Dalak Nedir?

 

Dalak, en büyük lenfoid organdır ve bağışıklık sisteminde çok önemli bir işleve sahiptir. Dalak, IgM, B lenfositleri ve opsoninlerin üretimi ve olgunlaşmasından sorumludur 1) . Dalak en önemlisi, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tip B, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella ve grup B Streptococci (SHiNE SKiS) gibi polisakkarit kapsüllü bakterilerden kaynaklanan enfeksiyonlara karşı korur  2)

 

 

. Dalak ayrıca trombositler için birincil rezervuar olarak ve kırmızı kan hücreleri (RBC'ler) için bir filtre görevi görerek, hasar görmüş veya hatalı biçimlendirilmiş kırmızı kan hücrelerini dolaşımdan uzaklaştırır. Ek olarak, dalak ekstramedüller hematopoez gerçekleştirir.

 

Dalağın normal pozisyonu, sol diyaframın hemen altında, dokuzdan 12'ye kadar kaburgalara bitişik karın boşluğunun sol üst kadranındaki periton boşluğunun içindedir. Dalak midenizin arkasında ve sol tarafında yer alır (bkz. Şekil 1). Normal büyüklükteki dalak mide, kolon ve sol böbreğe dayanır Dalak, büyük bir lenf düğümüne benzer ve lobüllere bölünmüştür (bkz. Şekil 3). Ancak bir lenf düğümünün lenfatik sinüslerinden farklı olarak dalaktaki venöz sinüs denilen boşluklar lenf yerine kanla doldurulur.

 

Normal bir dalağın uzunluğu 6 ila 13 cm arasında ve ağırlığı 75 ila 200 g arasında değişir 3) . Dalak, ince genç yetişkinler dışında normalde ele gelmez 4) . Dalak sol kostal (kaburga) sınırının altında, istirahatte veya inspirasyonda hissedilebildiğinde, dalak büyümesi varsayılmalı ve açıklama aranmalıdır. Normal boyutta veya hatta anormal derecede küçük dalak, dalak enfarktlarıyla ilişkili ovmalar haricinde patolojik süreçlere dahil olabilmesine rağmen, fiziksel muayene genellikle sorunu belirlemede yardımcı olmaz. Bununla birlikte, genişlemiş ve palpe edilebilen dalak, çeşitli hastalıkların varlığına dair önemli bir ipucudur 5) .

 

Şekil 1. Dalak konumu

 

dalak yeri

dalak yeri

Şekil 2. Dalak ve lenfatik sistem

 

dalak ve lenfatik sistem

Dalak ne yapar?

Dalak, hematopoezde ve immün gözetimde önemli bir rol oynar. Dalağın ana işlevleri arasında anormal eritrositlerin temizlenmesi, mikroorganizmaların ve antijenlerin uzaklaştırılması ve ayrıca immünoglobulin G (IgG) sentezi yer alır. Dalak ayrıca bağışıklık sistemi peptitleri olan uygun ve tuftsin 6) sentezler . Ayrıca dolaşımdaki trombositlerin yaklaşık üçte biri dalakta depolanır.

 

Dalak lobüllerinin içindeki dokular iki tiptedir (bkz. Şekil 3). Beyaz et, küçük adalarda dalak boyunca dağılmıştır. Bu doku, lenf düğümlerindeki lenfatik nodüllere benzeyen ve lenfositlerle (T lenfosit hücreleri ve B lenfosit hücreleri) dolu dalak nodüllerinden oluşur. Lobüllerin kalan boşluklarını dolduran kırmızı pulpa, venöz sinüsleri çevreler. Bu hamur, rengini veren çok sayıda kırmızı kan hücresinin yanı sıra birçok lenfosit ve makrofaj içerir.

 

 

 

Bir bağışıklık sistemi olmadan insan, vücudun içinde meydana gelen sağlığa zararlı değişikliklere olduğu kadar, dış ortamdaki patojenlerin veya diğer maddelerin zararlı etkilerine de maruz kalır. Vücudun bağışıklık sisteminin temel görevleri şunlardır:

 

Vücuda giren bakteri, virüs, parazit veya mantar gibi patojenleri etkisiz hale getirmek ve vücuttan çıkarmak

Çevreden gelen zararlı maddeleri tanıma ve etkisiz hale getirme

Bir hastalık nedeniyle değişen vücudun kendi hücrelerine, örneğin kanserli hücrelere karşı savaşmak.

Kan gereksiz ya da potansiyel olarak zararlı maddeler (örneğin, anormal veya “aşınmış” kırmızı kan hücreleri ve mikroorganizmalar) çıkartılarak ve immünoglobulinler sentezlenmesi ve properdin bedenin homeostazına, normal yetişkin dalak katkıda bulunur ) 7 .

 

Şekil 3. Dalak anatomisi

 

dalak anatomisi

Kırmızı pulpadaki kılcal damarlar oldukça geçirgendir. Kırmızı kan hücreleri, bu kılcal duvarlardaki gözeneklerden sıkışarak venöz sinüslere girebilir. Daha eski, daha kırılgan kırmızı kan hücreleri bu geçiş sırasında parçalanabilir ve ortaya çıkan hücresel enkaz, venöz sinüslerdeki fagositik makrofajlar tarafından giderilir. Bu makrofajlar ayrıca, venöz sinüslerden akarken kanda taşınabilen bakteri gibi yabancı parçacıkları da yutar ve yok eder. Böylece dalak, lenf düğümlerinin lenfleri filtrelediği kadar kanı filtreler.

 

Fagositoz, interstisyel boşluklardan kan dolaşımına geçerken yabancı parçacıkları lenflerden uzaklaştırır. Kan damarlarındaki ve dalak dokularındaki (ve karaciğer ve kemik iliği) fagositler, kana ulaşan parçacıkları uzaklaştırır. Kan dolaşımını diyapedez yoluyla terk eden monositler makrofaj haline gelir. Bu büyük hücreler serbest olabilir veya çeşitli dokularda sabitlenebilir. Sabit makrofajlar bölünebilir ve yeni makrofajlar üretebilir. Nötrofiller, monositler ve makrofajlar, mononükleer fagositik sistemi (retiküloendotelyal sistem) oluşturur.

 

 

 

Ateş, yüksek bir ayar noktası nedeniyle bir bireyin normal sıcaklığının üzerine yükselen vücut sıcaklığıdır. Doğuştan gelen savunmanın bir parçasıdır, çünkü ateşin bir sonucu olarak vücut bazı patojenlere karşı misafirperver hale gelir. Daha yüksek vücut ısısı dalağın (ve karaciğerin) demiri tutmasına neden olarak kandaki demir seviyesini düşürür. Bakteri ve mantarlar normal metabolizma için demire ihtiyaç duyduklarından, ateşli bir vücutta büyümeleri ve çoğalmaları yavaşlar ve durabilir. Ayrıca, fagositik hücreler, sıcaklık yükseldiğinde daha güçlü bir şekilde saldırır. Bu nedenlerden dolayı, kısa süreli düşük dereceli ateş, tedavi edilen bir semptom değil, enfeksiyona karşı doğal bir yanıt olabilir.

 

T Hücreleri ve Hücresel Bağışıklık Tepkisi

Bir antijene yanıt verebilmesi için lenfositin aktive edilmesi gerekir. T hücresi aktivasyonu, antijenin işlenmiş fragmanlarının, antijen sunan hücre (aksesuar hücre) adı verilen başka bir hücre tipinin yüzeyine bağlanmasını gerektirir. Makrofajlar, B hücreleri ve diğer birkaç hücre tipi antijen sunan hücreler olabilir.

 

T hücresi aktivasyonu, bir makrofaj bir bakteriyi fagositize ettiğinde ve onu, bakteri (fagozom) ve bir lizozom içeren vezikülün füzyonu ile oluşan bir fagolizozom içinde sindirdiğinde meydana gelebilir. Ortaya çıkan bakteriyel antijenlerin bir kısmı daha sonra, majör histo-uyumluluk kompleksi (MHC) olarak adlandırılan bir grup proteinin parçası olan belirli protein moleküllerinin yakınında makrofajın hücre zarında görüntülenir. MHC antijenleri, T hücrelerinin yeni gösterilen bir antijenin yabancı olduğunu (kendisinin olmadığını) anlamasına yardımcı olur.

 

Aktive edilmiş T hücreleri, antijen taşıyan hücrelerle doğrudan etkileşime girer. Hücreden hücreye bu tür temasa hücresel bağışıklık tepkisi veya hücre aracılı bağışıklık denir. T hücreleri (ve bazı makrofajlar) ayrıca antijenlere belirli hücresel tepkileri artıran sitokin adı verilen polipeptitleri sentezler ve salgılar. Örneğin, interlökin-1 ve interlökin-2, diğer T hücrelerinden birkaç başka sitokinin sentezini uyarır. Ek olarak, interlökin-1, T hücrelerini aktive etmeye yardımcı olurken, interlökin-2, T hücrelerinin çoğalmasına neden olur. Bu proliferasyon, tek bir orijinal hücreden inen genetik olarak özdeş hücrelerden oluşan bir grup olan bir klondaki T hücrelerinin sayısını artırır. Koloni uyarıcı faktörler (CSF'ler) olarak adlandırılan diğer sitokinler, kırmızı kemik iliğinde lökosit üretimini uyarır ve makrofajları aktive eder. T hücreleri ayrıca antijen taşıyan hedef hücrelerini öldüren toksinler, hedef hücre büyümesini engelleyen büyümeyi inhibe eden faktörler veya virüslerin ve tümör hücrelerinin proliferasyonunu inhibe eden interferon salgılayabilir. Çeşitli T hücrelerinin farklı işlevleri vardır.

 

 

 

Yardımcı T hücresi olarak adlandırılan özel bir T hücresi türü, antijen reseptörü, görüntülenen bir yabancı antijenle birleştiğinde aktive olur (Şekil 9). Aktive edildikten sonra,

yardımcı T hücresi çoğalır ve ortaya çıkan hücreler, gösterilen antijene özgü antikorlar üretmek için B hücrelerini uyarır.

 

Başka bir T hücresi türü, kanserli hücrelerin veya viral olarak enfekte olmuş hücrelerin belirli MHC proteinlerinin yakınında yüzeylerinde sergilediği kendiliğinden olmayan antijenleri tanıyan ve birleştiren sitotoksik bir T hücresidir. Yardımcı T hücrelerinden sitokinler, sitotoksik T hücresini aktive eder. Daha sonra sitotoksik T hücresi çoğalır. Sitotoksik T hücreleri daha sonra antijen taşıyan hücrelerin yüzeylerine bağlanır ve burada hücre zarındaki gözenek benzeri açıklıkları keserek bu hücreleri yok eden perforin proteini salgılarlar. Bu şekilde, sitotoksik T hücreleri, vücudun hücrelerini sürekli olarak izler, tümör hücrelerini ve virüslerle enfekte olmuş hücreleri tanır ve ortadan kaldırır. Sitotoksik T hücreleri, vücudun HIV enfeksiyonuna karşı savunmasının çoğunu sağlar.

 

Bazı sitotoksik T hücreleri, ilk maruziyette kendi olmayan bir antijene yanıt vermez, ancak gelecekte bağışıklık koruması sağlayan hafıza T hücreleri olarak kalır. Aynı antijene daha sonra maruz kaldıktan sonra, bu hafıza hücreleri hemen bölünerek daha fazla sitotoksik T hücresi ve yardımcı T hücresi üretir, genellikle semptomlar ortaya çıkmadan önce.

 

Şekil 4. T hücresi (T lenfosit) aktivasyonu

 

t-hücresi aktivasyonu

Antikor Üretimindeki Adımlar

T Hücresi (T Lenfosit) Aktiviteleri

Antijen taşıyan ajanlar dokulara girer.

Makrofaj gibi bir yardımcı hücre, antijen taşıyan maddeyi fagositize eder ve makrofajın lizozomları, maddeyi sindirir.

Sindirilmiş antijen taşıyan ajanlardan gelen antijenler, aksesuar hücrenin zarında görüntülenir.

Yardımcı T hücresi, antijen reseptörlerine uyan görüntülenen bir antijenle karşılaştığında aktive olur.

Aktive edilmiş yardımcı T hücresi, daha önce özdeş bir antijen taşıyan ajan ile birleşmiş bir B hücresi ile karşılaştığında sitokinleri serbest bırakır.

Sitokinler, B hücresini çoğalması için uyararak klonunu genişletir.

Yeni oluşan B hücrelerinin bazıları, antikor salgılayan plazma hücrelerine dönüşen hücrelere yol açar.

Şekil 5. B (lenfosit)-hücresi aktivasyonu

 

b hücresi aktivasyonu

B Hücresi (B Lenfosit) Aktiviteleri

Antijen taşıyan ajanlar dokulara girer.

B hücresi, antijen reseptörlerine uyan bir antijenle karşılaşır.

B hücresi, tek başına veya daha sıklıkla yardımcı T hücreleriyle birlikte aktive edilir. B hücresi çoğalır ve klonunu genişletir.

Yeni oluşan B hücrelerinin bazıları, plazma hücreleri haline gelmek için daha fazla farklılaşır.

Plazma hücreleri, moleküler yapısı aktive edilmiş B hücresinin antijen reseptörlerine benzeyen antikorları sentezler ve salgılar.

Antikor Eylemleri

Genel olarak, antikorlar antijenlere üç şekilde tepki verir. Antikorlar, doğrudan antijenlere saldırır, tamamlayıcıyı aktive eder veya yabancı antijen taşıyan patojenlerin veya hücrelerin yayılmasını önlemeye yardımcı olan lokal değişiklikleri (iltihaplanma) uyarır.

 

Doğrudan bir saldırıda, antikorlar antijenlerle birleşerek kümelenmelerine (aglütinasyon) veya çözünmeyen maddeler oluşturmalarına (çökelme) neden olur. Bu tür eylemler, fagositik hücrelerin antijen taşıyan maddeleri tanımasını ve içine almasını ve onları ortadan kaldırmasını kolaylaştırır. Diğer durumlarda, antikorlar, antijen moleküllerinin toksik kısımlarını kaplar ve etkilerini nötralize eder (nötralizasyon). Bununla birlikte, normal koşullar altında, doğrudan antikor saldırısı, enfeksiyona karşı korumada kompleman aktivasyonu kadar önemli değildir.

 

Bazı IgG veya IgM antikorları antijenlerle birleştiğinde, antikor molekülleri üzerindeki reaktif bölgeleri açığa çıkarırlar. Bu, tamamlayıcı proteinlerin aktivasyonuna yol açan bir dizi reaksiyonu tetikler ve bu da çeşitli etkiler üretir. Bunlar şunları içerir:

 

antijen-antikor komplekslerinin kaplanması (opsonizasyon), komplekslerin fagositoza daha duyarlı hale getirilmesi;

bölgeye makrofajları ve nötrofilleri çekmek (kemotaksis);

yabancı hücrelerin zarlarının yırtılması (parçalanma); antijen taşıyan hücrelerin aglütinasyonu; ve

virüslerin moleküler yapılarını değiştirerek onları zararsız hale getirerek nötralizasyonu.

Diğer proteinler, enfeksiyöz ajanların yayılmasını önlemeye yardımcı olan enflamasyonu teşvik eder.

 

Bağışıklık Tepkileri

B hücrelerinin veya T hücrelerinin, reaksiyona girmek üzere uzmanlaştıkları antijenlerle ilk karşılaştıktan sonra aktivasyonu, birincil bir bağışıklık tepkisini oluşturur. Böyle bir yanıt sırasında, plazma hücreleri, lenflere antikorlar (IgM, ardından IgG) salar. Antikorlar kana ve daha sonra vücudun her yerine taşınır ve burada antijen taşıyan ajanları yok etmeye yardımcı olurlar. Antikorların üretimi ve salınımı birkaç hafta devam eder.

 

Bir birincil bağışıklık tepkisinin ardından, klonun çoğalması sırasında üretilen bazı B hücreleri, hafıza hücreleri olarak uykuda kalır. Aynı antijenle tekrar karşılaşılırsa, bu hafıza hücrelerinin klonları genişler ve daha önce duyarlı hale getirildikleri antijene IgG üreterek hızla yanıt verebilirler. Bu bellek B hücreleri, bellek sitotoksik T hücreleriyle birlikte ikincil bir bağışıklık tepkisi üretir.

 

Birincil bağışıklık tepkisinin bir sonucu olarak, saptanabilir antikor konsantrasyonları genellikle antijenlere maruz kaldıktan beş ila on gün sonra kan plazmasında görünür. Daha sonra aynı tip antijenle karşılaşılırsa, ikincil bir bağışıklık tepkisi aynı antikorları bir veya iki gün içinde üretebilir. Yeni oluşan antikorlar vücutta sadece birkaç ay veya yıllarca kalabilse de, hafıza hücreleri çok daha uzun yaşarlar.

 

Doğal olarak edinilmiş aktif bağışıklık, bir patojene maruz kalan bir kişi bir hastalık geliştirdiğinde ortaya çıkar. Bu patojene direnç, birincil bir bağışıklık tepkisinin sonucudur.

 

Aşı, yapay olarak edinilmiş aktif bağışıklık üreten bir preparattır. Bir aşı, ciddi bir enfeksiyona neden olmamak için öldürülmüş veya zayıflatılmış bakteri veya virüslerden veya yalnızca patojenlere özgü moleküllerden oluşabilir. Bir aşı, tehlikeli etkilerini yok etmek için kimyasal olarak değiştirilmiş bulaşıcı bir organizmadan elde edilen bir toksin olan bir toksoid de olabilir. Bir aşı, bileşimi ne olursa olsun, birincil bir bağışıklık tepkisini uyaran, ancak hastalık semptomları ve ilişkili enfeksiyonlar üretmeyen antijenleri içerir.

 

Spesifik aşılar, tifo ateşi, kolera, boğmaca, difteri, tetanoz, çocuk felci, suçiçeği, kızamık (rubeola), Alman kızamığı (kızamıkçık), kabakulak, grip, hepatit A, hepatit B gibi çeşitli hastalıklara karşı aktif bağışıklığı uyarır ve bakteriyel pnömoni. Bir aşı, doğal olarak edinilmiş çiçek hastalığını dünyadan ortadan kaldırdı.

 

Büyümüş dalak

Splenomegali, boyut veya ağırlık ile ölçülen dalağın büyümesi olarak tanımlanır 8) . Normal büyüklükteki dalak 11 cm uzunluğa kadar ölçer. 11 cm-20 cm uzunluk splenomegali gösterir ve 20 cm'den fazla uzunluk masif splenomegali belirleyicidir 9) . Yetişkin dalağın normal ağırlığı 70 g-200 g, dalak ağırlığı 400 g-500 g dalak ağırlığı splenomegali ve 1000 g’dan fazla dalak ağırlığı masif splenomegali belirleyicisidir 10). Normal büyüklükteki dalak genellikle yetişkinlerde ele gelmez. Ancak vücut habitusu ve göğüs duvarı anatomisindeki farklılıklar nedeniyle palpe edilebilir. Splenomegali, ultrason, BT görüntüleme veya MRI kullanılarak klinik veya radyografik olarak teşhis edilebilir. Splenomegali, akut hastalığa bağlı geçici bir durum olabilir veya altta yatan ciddi akut veya kronik patolojiye bağlı olabilir.

 

Splenomegali nadir görülen bir hastalıktır ve tahmini prevalans toplam ABD nüfusunun yaklaşık% 2'si 11) . Yetişkinlerde, etnik köken, cinsiyet veya yaşa göre prevalansta bildirilmiş bir baskınlık yoktur.

 

Dalak büyümesi, genişlemiş dalağın nedenine bağlı olarak azalmış veya artmış fonksiyonla ilişkilendirilebilir.

 

Tablo 1. Splenomegali nedenleri (genişlemiş dalak)

 

Damar tıkanıklığı

 Siroz

 Dalak ven trombozu

 Portal ven trombozu

Retiküloendotelyal hiperplazi

 Akut enfeksiyonlar (örn. Tifo ateşi, sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüsü enfeksiyonu)

 Subakut veya kronik enfeksiyonlar (örn. Bakteriyel endokardit, bruselloz, tüberküloz, histoplazmoz, sıtma)

 Kolajen-vasküler hastalıklar ve anormal bağışıklık tepkileri (örneğin, sistemik lupus eritematozus, serum hastalığı, sarkoidoz)

İş hipertrofisi

 Hemolitik anemiler (örneğin sferositoz)

Sızma veya değiştirme süreçleri

 Malign olmayan hematolojik bozukluklar (örn. Polisitemi vera, miyelofibroz)

 Lösemiler

 Lenfomalar

 Metastatik katı tümörler

 Depo hastalıkları (örneğin, Gaucher hastalığı)

 Amiloidoz

 İyi huylu tümör ve kistler

 Apse

 Subkapsüler kanama

[Kaynak 12) ]

Dalak büyümesi, dalak fonksiyonundaki bir değişiklikle ilişkili olduğunda, en sık olarak dalak hiperfonksiyonu ile ilişkilidir. Bu, periferik kanda trombositopeni, lökopeni, hızlı kırmızı kan hücresi yıkımı veya bu bulguların bir kombinasyonu ile yansıtılır. Genişlemiş bir dalağın ve periferik sitopenilerin bu klinik sendromuna genellikle hipersplenizm denir. Dalak büyümesi infiltratif bir sürece (yani, tümörler veya amiloidoz) ikincil olduğunda, dalak hipofonksiyonu ortaya çıkabilir. Bu, periferal kanda Howell-Jolly cisimcikleri ve anormal kırmızı kan hücresi formları tarafından yansıtılır. Dalağın büyümesi, periferik kanın hekim tarafından incelenmesine yol açmalıdır.

 

Belirli bir hastada dalak büyümesinin nedenini belirlemek için genişlemiş bir dalağın varlığını klinik geçmiş bulguları, diğer fiziksel bulgular, laboratuvar sonuçları ve röntgen bulguları ile ilişkilendirmek son derece önemlidir. Örneğin, dalak büyümesi olan bir hastada vasküler örümcekler, kırmızı avuç içi ve küçük testisler, etiyoloji olarak karaciğer hastalığını kuvvetle düşündürür. Roth lekeleri ve yeni bir kalp hırıltısı endokarditi düşündürür. Kapsamlı lenfadenopati, kilo kaybı, gece terlemeleri ve genişlemiş bir dalak, kötü huylu bir lenfoproliferatif hastalığı düşündürür. Bu korelasyonları yaparak, bir hastanın sonraki değerlendirmesini planlamak ve doğru tanıya hızlı ve verimli bir şekilde ulaşmak için genişlemiş bir dalağın varlığından yararlanmak mümkündür.

 

Dalak büyümesinin altında yatan mekanizma etiyolojiye göre değişir. Akut bulaşıcı hastalık durumunda dalak, antijenlerin temizlenmesi ve antikorların üretilmesinde daha fazla çalışma gerçekleştirir ve dalakta bulunan retiküloendotelyal hücrelerin sayısını arttırır. Bu artan bağışıklık fonksiyonları, dalak hipertrofisine neden olabilir. Karaciğer hastalığı ve tıkanıklık durumunda, altta yatan hastalık, konjestif splenomegaliye neden olan venöz basıncın artmasına neden olur. Miyeloproliferatif bozukluklarda sergilenen ekstramedüller hematopoez, dalak hiperplazisine yol açabilir.

 

Splenik sekestrasyon krizi, homozigot orak hücre hastalığı ve beta talasemi 13) olan pediyatrik hastalarda yaygın olarak görülen, yaşamı tehdit eden bir hastalıktır . Bu çocukların% 30 kadarı,% 15'e varan bir ölüm oranıyla dalak sekestrasyon krizi geliştirebilir. Bu kriz, dalak vazo-tıkanıklığı, toplam kan hacminin büyük bir yüzdesinin dalak içinde sıkışmasına neden olduğunda ortaya çıkar. Klinik belirtiler, hipovolemik şoka ve ölüme yol açan hemoglobinde şiddetli, hızlı düşüşü içerir 14). Orak hücre hastalığı ve beta talasemisi olan pediyatrik hastalar birden çok dalak enfarktüsü geçirir, bu da dalak fibrozuna ve yara izine neden olur. Zamanla bu, tipik olarak hastalar yetişkinliğe ulaştıklarında küçük, oto enfarktüslü bir dalağa yol açar. Dalak sekestrasyon krizi yalnızca işleyen dalaklarda ortaya çıkabilir, bu nedenle bu kriz yetişkinlerde nadiren görülür. Bununla birlikte, dalak fonksiyonunu sürdüren bu gruptaki geç ergen veya yetişkin hastalarda dalak sekestrasyon krizi gelişebilir.

 

Genişlemiş dalak belirtileri

Splenomegali ile ilişkili en yaygın fiziksel semptom, belirsiz karın rahatsızlığıdır 15) . Hastalar sol üst karın bölgesinde ağrı veya sol omuzda yönlendirilen ağrıdan şikayet edebilirler.

 

Karında şişkinlik, karın şişkinliği, iştahsızlık ve / veya erken tokluk da oluşabilir.

Genellikle hastalar, splenomegali'ye neden olan altta yatan hastalığa bağlı semptomlarla gelirler 16) . Halsizlik, kilo kaybı ve gece terlemeleri gibi yapısal semptomlar, kötü huylu hastalığı düşündürür. Akut enfeksiyona bağlı splenomegali hastaları ateş, titreme, genel halsizlik veya fokal enfeksiyon semptomları ile kendini gösterebilir. Altta yatan karaciğer hastalığı olan hastalar, alkol kötüye kullanımı veya hepatit ile ilgili semptomlar gösterebilir. Anemi semptomları (baş dönmesi, nefes darlığı veya efor), kolay morarma, kanama veya peteşi, altta yatan hemolitik süreç nedeniyle splenomegali gösterebilir.

 

Büyümüş dalağın teşhisi

Serum testi ve görüntüleme çalışmalarının bir kombinasyonu, splenomegali ve altta yatan nedeni kesin olarak teşhis edebilir. Beyaz kan hücresi, kırmızı kan hücresi ve trombositler dahil olmak üzere tam kan (hücre) sayımları ve morfolojisindeki bozukluk, altta yatan hastalık durumuna göre değişecektir. Karaciğer fonksiyon testleri, lipaz, romatolojik paneller ve hastalığa özgü enfeksiyöz testlerdeki anormallikler, nedensel hastalığın teşhisine yardımcı olur.

 

Görüntüleme, splenomegaliyi teşhis etmek ve altta yatan nedenini aydınlatmak için kullanılabilir. Dalak, CT görüntülemede ölçüldüğünde karaciğere benzer bir zayıflamaya sahiptir. Splenomegali (kraniyokaudal uzunlukta 10 cm'den büyük dalak ölçümü) tanısına ek olarak, abdominal BT dalak apsesi, kitle lezyonları, vasküler anormallikler, kistler, inflamatuar değişiklikler, travmatik yaralanma, intraabdominal lenfadenopati veya karaciğer anormalliklerini tespit edebilir.

 

Ultrason, dalağın ölçülmesinde yararlı bir görüntüleme yöntemidir ve hasta radyasyonunu CT görüntülemeden ayırır. Ultrason ile ölçülen normal dalak boyutu alt eksenden 13 cm'den daha az, medialden lateral eksene 6 cm-7 cm ve anterior-posterior düzlemde 5 cm-6 cm'dir.

 

MRI, PET taramaları, karaciğer-dalak kolloid taraması ve splenektomi ve dalak biyopsisi bazı durumlarda endike olabilir.

 

Büyümüş dalağın tedavisi ve yönetimi

Splenomegali tedavisi, altta yatan hastalığı tedavi etmeyi ve hastayı splenomegali komplikasyonlarından korumayı hedefler. Herhangi bir nedenle splenomegali olan hastalar, dalak rüptürü açısından yüksek risk altındadır ve hastayı abdominal travmadan korumak için daha fazla dikkat gösterilmelidir. Tedavi, enfeksiyöz mononükleoz nedeniyle splenomegali olan genç sağlıklı hastada abdominal yaralanmadan kaçınmaktan, Tüylü hücreli lösemili bir hastada büyük ölçüde genişlemiş bir dalağın splenektomisine kadar uzanır. Benzer şekilde, prognoz büyük ölçüde altta yatan hastalık durumuna bağlıdır.

 

Splenektomi geçiren hastalar, Haemophilus Influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Neisseria meningitidis gibi kapsüllenmiş organizmalar nedeniyle yüksek enfeksiyon riski altındadır. Daha agresif, ampirik antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyabileceklerinden, ateşli hastalıklarla başvuran splenektomi sonrası hastalara dikkat edilmelidir.

 

Yırtık dalak

Genellikle ilk ya da ikinci kat künt dalak yaralanması en yaygın olarak karaciğer ile birlikte karın solid organ yaralı 17) . Dalak rüptürü, hem hemen hem de önemli künt abdominal yaralanmayı takiben gecikmeli olarak nispeten yaygındır 18) . Masif kanama genellikle bu ufalanan vasküler organdaki yaralanmalardan kaynaklanır. Basit dalak rüptüründen ölüm oranı% 1'dir 19) . Rüptüre bir dalağın gecikmiş teşhisi oranı% 10'a çıkarır 20) . Daha az yaygın olmakla birlikte, hastalıklı dalakların atravmatik yırtılma vakaları 21) , 22) .

 

Dört tip dalak yaralanması tanınır: intraparenkimal laserasyon, subkapsüler hematom ve splenik rüptür ve gecikmiş rüptür 23) .

 

Uzun yıllar dalak yaralanmasının en iyi şekilde splenektomi ile tedavi edildiği kabul edildi. Bununla birlikte, son zamanlarda dalağı çıkarılmış hastaların yaşamı tehdit eden enfeksiyona daha yatkın oldukları anlaşılmıştır 24) . Splenektomi uzun bir yaşam beklentisiyle çocuklukta yapılırsa bu özellikle bir sonuçtur. Dalağın, kötü işleyen eski kırmızı kan hücrelerini filtrelemek veya çıkarmak, bakterileri yakalamak ve antikor üretmek gibi birçok işlevi vardır. Dalak uzaklaştırılmasından sonra, bu fonksiyonlar kaybolur ve hastanın Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus grip gibi bakterilerden ezici sonrası splenektomi enfeksiyonlarına hassas olabilir 25). Bu riski azaltmak için, dalaklarını çıkarmak için ameliyat olan hastalar bu bakterilere karşı aşılar alırlar. Dalak anatomisi ve işlevi ve dalak yaralanmalarının doğal seyrinin daha iyi anlaşılmasıyla, tedavi daha konservatif bir yaklaşıma dönüşmüştür, ancak yine de bir splenektomi olabilir. bazı durumlarda gerekli olabilir.

 

Rüptüre dalağın belirtileri

Dalak yaralanmalarının çoğu, akut intraperitoneal kanama ve şok semptomları ile yaralanma anında ortaya çıkar 26) . Bu noktada hasta iki kategoriden birine girer:

 

hemodinamik olarak stabil veya

Hayati belirtilerine (kan basıncı ve kalp atış hızı) bağlı olarak hemodinamik olarak kararsız .

Hastanın düşük tansiyonu ve / veya yüksek kalp hızı (dengesiz) varsa, travma cerrahı genellikle kanamaya bağlı olan nedeni belirlemelidir. Daha sonra travma cerrahı kanamanın yerini belirler. Karın kaynak gibi görünüyorsa, hasta, keşif amaçlı karın cerrahisi için hastanın acilen ameliyathaneye götürülmesi gerekebilir. Kanamalı bir dalak yaralanması bulunursa, dalağın çıkarılması (splenektomi) gerekebilir.

 

Dalak yaralanması tedavisi:

 

Dalak yaralanması olan çocukların yaklaşık% 70 ila% 90'ı Ameliyatsız tedavi (NOM) alır

Dalak yaralanması olan yetişkin hastaların yaklaşık% 40 ila% 50'si ameliyatsız tedavi alır.

Hastaların% 85'i bazı merkezlerde ameliyatsız tedavi görüyor

Bunun yerine hastanın yaşamsal bulguları normalse (hemodinamik olarak stabil), karın için olası travmayı değerlendirmek için karın / pelvis BT taraması yapılabilir. Bu noktada hastada dalak yırtığı tespit edilirse Amerikan Travma Cerrahisi Derneği dalak yaralanması ölçeğine göre derecelendirilir (Tablo 1). İntravenöz kontrast ekstravazasyonu veya "kızarıklık" gibi diğer faktörler de CT taraması yoluyla belirlenebilir, bu da aktif kanamanın devam ettiğini gösterir ve bu durumda hemodinamik olarak stabil bir hasta girişimsel radyolojiye gönderilebilir, böylece anjiyogram yapılabilir. ve potansiyel bir aktif kanama damarı, daha fazla kanamayı durdurmak için embolize edilebilir veya sarılabilir. Hasta daha sonra yoğun bakımda / katta hastanın ciddiyetine ve diğer travmaya bağlı olarak gözlenebilir. Yaralanmadan kaynaklanan kanamanın stabilitesini değerlendirmek için hastanın durumunun, yaşamsal belirtilerinin, kan testlerinin ve seri karın muayenelerinin yakından izlenmesi gerekir. Bir stabilite döneminden sonra tekrarlayan kanama gelişmesi durumunda travma cerrahı 7/24 ameliyata hazırlanmalıdır. Bu nedenle, bu hastalar en iyi şekilde, hızlı bir şekilde müdahale etmek için gerekli kaynaklara sahip olan bir travma merkezinde tedavi edilir. Hasta stabil kalırsa, hastanın diyetine ve faaliyetine 24 saat sonra veya kurumun protokollerine bağlı olarak yavaşça başlanabilir. bu hastalar en iyi şekilde, hızlı müdahale etmek için gerekli kaynaklara sahip olan bir travma merkezinde tedavi edilir. Hasta stabil kalırsa, hastanın diyetine ve faaliyetine 24 saat sonra veya kurumun protokollerine bağlı olarak yavaşça başlanabilir. bu hastalar en iyi şekilde, hızlı müdahale etmek için gerekli kaynaklara sahip olan bir travma merkezinde tedavi edilir. Hasta stabil kalırsa, hastanın diyetine ve faaliyetine 24 saat sonra veya kurumun protokollerine bağlı olarak yavaşça başlanabilir.

 

Hastanın ameliyat olması veya ameliyatsız bir şekilde yönetilmesi her iki stratejiyle ilişkili riskler ve komplikasyonlar vardır. Ameliyattan sonra her zaman küçük bir enfeksiyon riski ve ayrıca işlemden kanama vardır. Dalak çıkarılmışsa, hasta daha önce tartışıldığı gibi bazı bakteriyel enfeksiyonlar için risk altındadır ve aşılara ihtiyaç duyacaktır. İşlem sırasında ek işlemler gerektiren pankreas veya diğer organlara zarar verme riski de vardır. Ameliyatsız stratejide, dalağı çıkarmak için bir ameliyat gerektirebilecek gecikmiş kanama riski vardır. Ayrıca hasta ameliyatsız tedavi için seçilirse, karın bölgesinde bağırsak yaralanması gibi gözden kaçan ilişkili bir yaralanma olasılığı vardır.

 

Dalağın işlevi, dalak hasarının doğal gelişimi, gelişen teknoloji ve anjiyografi gibi yardımcıların anlaşılmasının bir sonucu olarak, travma cerrahları künt dalak yaralanmalarını ameliyatsız olarak eskisinden daha başarılı bir şekilde yönetebilirler. Karın içi bir yaralanma geçirdiğinden şüphelenilen hemodinamik olarak dengesiz bir hastayı yönetmek, genellikle abdominal keşif için acil ameliyat gerektirir. Bununla birlikte, ameliyatsız olarak tedavi edilen hastaların dışında, bu tip yönetimde başarısız olan ve cerrahi müdahale gerektiren bir dizi hasta vardır ve bu hastalarda travma cerrahının uyanık olması gerekir.

 

Tablo 1. Dalak yaralanması ölçeği

 

Derece *         Yaralanma türü          Yaralanmanın tanımı  ICD-9  AIS-90

ben      Hematom       Kapsül altı, <% 10 yüzey alanı           865-01 2

865.11

Yırtılma           Kapsüler yırtık, <1cm 865.02 2

parankimal derinlik     865.12 2

yl         Hematom       Subkapsüler,% 10-% 50 yüzey alanı 865.01

intraparenkimal, <5 cm çapında        865.11

2

Yırtılma           Kapsüler yırtık, 1-3cm parankimal derinliğe sahip olmayan 865.02

trabeküler bir damar içerir     865.12

3

III         Hematom       Subkapsüler,>% 50 yüzey alanı veya genişleyen; yırtılmış            

subkapsüler veya parekimal hematom; intraparenkimal                

hematom> 5 cm veya genişleyen               

Yırtılma           > 3 cm parankimal derinlik veya trabeküler damarları içeren         865.03 3

865.13

IV        Yırtılma           Segmental veya hiler damarları içeren yırtılma                   

majör devaskülarizasyon (dalağın>% 25'i)               4

V         Yırtılma           Tamamen parçalanmış dalak            865.04 5

Vasküler         Dalağı devaskülarize eden hiler vasküler yaralanma           865.14 5

* III. Dereceye kadar birden fazla yaralanma için bir derece ilerletin.