Yansıyan Ağrı Nedir?

Yansıyan ağrı, ağrının başka bir bölgeden oraya gönderilebilmesi nedeniyle, ağrılı uyaranın bulunduğu bölge dışında vücudun bir bölgesinde hissedilen ağrıdır. Yansıyan ağrı, orijinal yaralanma bölgesinden uzak bir yerde algılanan nosiseptif ağrının segmental bir bileşenidir 1) . Örneğin, servikojenik bir baş ağrısı, yumuşak veya kemikli servikal dokudan başa veya yüze yansıyan bir ağrıdır 2). Kalp krizi sonucu oluşan bir ağrı, sol koldan geliyormuş gibi hissedilebilir ve bazen de üst karın bölgesinden geliyormuş gibi hissedilebilir çünkü kalpten ve sol koldan gelen duyusal bilgiler omurilikte aynı sinir yolları üzerinde hareket eder. Yansıyan ağrı, herhangi bir kalp patolojisi ile ilgisi olmayan daha az dramatik koşullar altında da ortaya çıkabilir. Ppain yönlendirmesi sıklıkla kronik kas-iskelet ağrısı olan hastalarda bulunur (örneğin, temporomandibular bozukluk, fibromiyalji ve kronik bel ağrısı). Örneğin temporomandibular bozukluğu olan hastalarda kas ve/veya çene eklemi ağrısı dişlere ve orofasiyal bölgenin diğer kısımlarına işaret edebilir.

 

Yansıyan ağrı olgusu, fark edilmediğinde hem hastalar hem de doktorlar için ciddi bir sorun oluşturabilir. Ağrının kaynağı uzak bir yerde gözden kaçırıldığı için, ağrı ve hassasiyet bölgesinde herhangi bir kanıtlanabilir lezyonun olmaması, genellikle ağrının güçlü bir psikolojik bileşene sahip olduğu şüphesine yol açar. Sağlık uzmanları ağrı için bir neden olmadığı konusunda ısrar ettiklerinde, hastalar bazen ağrının “tamamen kafasında” olup olmadığını merak etmeye başlarlar. Bu, kaygıyı ve ağrıya yönelik diğer psikolojik tepkileri şiddetlendirebilir, hem doktoru hem de hastayı hayal kırıklığına uğratabilir ve “doktor alışverişine” ve uygunsuz tedaviye yol açabilir.

 

Yansıyan ağrının boyutu, devam eden/uyandırılan ağrının yoğunluğu ve süresi ile ilişkilidir 3)

Zamansal toplam, kastedilen kas ağrısının oluşumu için güçlü bir mekanizmadır 4)

Merkezi hipereksitabilite, yansıyan ağrının boyutu için önemlidir 5)

Kronik kas-iskelet ağrıları olan hastalar, deneysel uyaranlara yönlendirilen ağrı alanlarını genişletmiştir. [belirsiz] Yansıyan kas ağrısının proksimal yayılımı, kronik kas-iskelet ağrısı olan hastalarda görülür ve sağlıklı bireylerde çok nadiren görülür 6)

Değerlendirme için multimodal bir duyusal test rejiminin kullanılmasının önemini vurgulayan, yönlendirilen alanlarda modaliteye özgü somatosensoriyel değişiklikler meydana gelir 7)

Yansıyan ağrı genellikle kaynak olarak vücudun aynı tarafında yaşanır, ancak her zaman değil 8)

Yansıyan ağrı mekanizması

Yansıyan ağrıyı açıklamak için en az dört fizyolojik mekanizma önerilmiştir 9) : (1) sempatik sinirlerdeki aktivite, (2) primer afferent nosiseptörlerin periferik dallanması, (3) yakınsama projeksiyonu ve (4) yakınsama kolaylaştırma. Son ikisi öncelikle merkezi sinir sistemi mekanizmalarını içerir.

 

Sempatik sinirler, bahsedilen ağrının olduğu bölgedeki birincil afferent sinir uçlarını hassaslaştıran maddeler salarak 10) veya muhtemelen duyusal sinir lifinin kendisini besleyen damarlardaki kan akışını kısıtlayarak yansıyan ağrıya neden olabilir.

Bir sinirin vücudun farklı kısımlarına periferik olarak dallanması, beynin vücudun bir bölgesindeki sinir uçlarından gelen mesajları vücudun diğer kısmını besleyen sinir dalından geldiği şeklinde yanlış yorumlamasına neden olur.

Yakınsama-yansıtma hipotezine göre, omurilikteki tek bir sinir hücresi, hem iç organlardan hem de deri ve kaslardan gelen nosiseptörlerden nosiseptif girdi alır. Beynin, uyarımın somatik yapılardan mı yoksa iç organlardan mı kaynaklandığını ayırt etme yolu yoktur. Beynin bu tür mesajları bir iç organdan ziyade deri ve kas sinirlerinden geldiği şeklinde yorumladığı ileri sürülmektedir. Viseral ve somatik duyusal girdilerin omurilikteki ağrı projeksiyon nöronlarına yakınsadığı gösterilmiştir 11) .

Yakınsama-kolaylaştırma hipotezine göre, omurilikte bir somatik bölgeden girdi alan ağrı projeksiyon nöronlarının arka plan (dinlenme) aktivitesi, vücudun başka bir bölgesinden kaynaklanan nosiseptörlerde ortaya çıkan aktivite ile omurilikte güçlendirilir (kolaylaştırılır). . Bu modelde, arka plan aktivitesini üreten nosiseptörler, algılanan ağrı ve hassasiyet bölgesinden kaynaklanır; kolaylaştırmayı üreten sinir aktivitesi başka bir yerden, örneğin bir miyofasyal tetik noktasından kaynaklanır. Bu yakınsama-kolaylaştırma mekanizması klinik açıdan ilgi çekicidir, çünkü referans bölgesindeki duyusal girdiyi soğuk veya lokal anestezik ile bloke etmenin ağrıyı geçici olarak gidermesi beklenebilir. Yakınsama-yansıtma teorisine göre böyle bir rahatlama beklenemez.

Beyindeki belirli yollar ve nöral bağlantıların, yansıyan ağrı olasılığına yol açtığı düşünülmektedir 12). Yakınsama, ağrı yönlendirmesinde kritik bir rol oynayan önemli nöral fenomenlerden biridir. Yakınsamayı anlamak için duyusal bilginin beyne nasıl girdiğini ve beyinde nasıl işlendiğini anlamak gerekir. Dokunma ve doku hasarına ilişkin bilgiler, duyu alıcıları periferde bulunan belirli duyusal sinir lifleri (örn. kas, deri, eklem, diş özü) boyunca aksiyon potansiyelleri olarak iletilir. Bir grup sinir lifi dokunma hakkında bilgi taşırken, diğer grup doku hasarı veya zararlı uyarım hakkında bilgi taşır. Zararlı uyaranlar hakkında bilgi taşıyan duyusal sinir liflerine nosiseptif sinir lifleri denir. Hem nosiseptif hem de dokunma sinir lifleri, trigeminal beyin sapı duyusal nükleer kompleksindeki ikinci sıra nöronlarda sonlanmak üzere aksiyon potansiyellerini beyin sapına iletir. Beyin sapına girdikten sonra 2 önemli şey olabilir. İlk olarak, orofasiyal bölgenin farklı bölümlerinden gelen birçok nosiseptif duyu lifi aynı ikinci sıra nöron setinde sonlanabilir, örneğin çene kaslarından, diş pulpalarından ve deriden gelen nosiseptif sinir liflerinin tümü aynı ikinci sıra nöron üzerinde birleşebilir. İkincisi, hem nosiseptif hem de nosiseptif olmayan (örn. dokunma, basınç) duyu sinirleri aynı ikinci sıra nöronda birleşebilir.

 

Bu yakınlaşmanın biyolojik nedeni tam olarak açık değildir, ancak yansıyan ağrının nedeninin en azından bir parçası gibi görünmektedir. İkinci sıra nöronlar, algı için daha yüksek merkezlere duyusal bilgi gönderen yolun bir parçasıdır. Bununla birlikte, farklı vücut kısımlarından gelen duyusal bilgilerin aynı ikinci sıra nöronlar üzerinde çok fazla yakınsaması olduğundan, bu ikinci sıra nöronlar, zararlı uyaranın tam konumu hakkında belirsiz bilgiler sağlayabilir. Bu nöral mekanizmanın, beynin yüksek merkezlerinin, zararlı uyaranın tam yeri konusunda "kafasının karışmasının" bir yolu olduğu düşünülmektedir.

 

 

 

Ağrı yönlendirmesini açıklamaya yardımcı olabilecek bir başka ilgi çekici fenomen, nosiseptif duyu sinir liflerinin aktivasyonu ile ortaya çıkabilecek aksi takdirde sessiz veya gizli sinaptik bağlantıların maskesinin kaldırılmasıdır. Beyin sapına girdikten sonra, nosiseptif afferent sinir lifleri, orofasiyal bölgenin geniş bölümlerinden bilgi iletmekten sorumlu olan birçok farklı ikinci sıra nöronda sonlanmak üzere geniş bir şekilde dallanır. Bu sinaptik bağlantıların bazıları etkisiz veya gizlidir ve normal şartlar altında bu sinaptik bağlantılara ulaşan aksiyon potansiyelleri, afferent sinir yolundaki bir sonraki (ikinci sıra) nöronun aktivasyonu ile sonuçlanmaz. Görünüşe göre, uzun süreli ve/veya yoğun zararlı stimülasyon olduğunda (örneğin, kas travması veya tekrarlayan ağır parafonksiyonel diş sıkma), bu etkisiz sinapslardan bazıları etkili bağlantılar haline gelebilir. Bu koşullar altında, aksiyon potansiyelleri, zararlı periferik uyaranın kaynağıyla ilgisi olmayan orofasiyal bölgenin bölümlerinden bilgi ileten yollar boyunca iletilebilir. Bu nedenle beyin, zararlı uyarıcıyı başlatan doğru yer konusunda kafa karıştırabilir.

 

 

 

Bir dişe ağrı yönlendirmesini, o dişte ortaya çıkan ağrıdan farklı olarak ayırt etmeye yardımcı olmak için yapılabilecek basit bir tanı testi vardır. Klinisyenler, örneğin bir diş gibi, hastanın ağrıdan şikayet ettiği yerde bir nöral inaktivasyon oluşturmak için tanısal bir lokal anestetik uygulayabilir. Dişte hissedilen ağrı yansıyan ağrı ise lokal anesteziye rağmen ağrı devam etmelidir. Böyle bir klinik bulgu, klinisyenleri ağrının diğer bölgelerden kaynaklanma olasılığı konusunda uyarmalıdır. Ayırıcı tanıya, olası bir temporomandibular bozukluk tanısı için kas ve eklemlerin değerlendirilmesi dahil edilmelidir. Temporomandibular bozuklukların tedavisi, nemli ısı uygulaması ve farmakoterapi gibi evde bakım ilaçları dahil olmak üzere geri dönüşümlü stratejileri içerir.