Romatoid Nodüller Nelerdir?

Romatoid nodüller, bazı romatoid artrit hastalarının derisinin altında oluşan sert, fark edilir topaklardır. Romatoid nodüller genellikle artritik eklemlerin tabanında veya yakınında oluşur. Romatoid artritli hastaların %20 ila %40'ında romatoid nodüller bulunabilir; bunlar dirseklerde, iyileşmelerde ve ayak parmaklarında ekstansör yüzeylerde meydana gelir ve şiddeti hastadan hastaya değişebilir 1) .

 

Romatoid nodüllerin kesin nedeni bilinmemektedir. Romatoid nodüller inflamatuar hücreler, fibrin ve nekrotik proteinli artıklardan oluşur 2) . Romatoid nodüllü hastaların çoğu, romatoid faktör ve antisiklik sitrüline peptit antikorları (anti-CCP antikorları) için seropozitiftir 3) . Romatoid nodülü olan hastalar, romatoid nodülü olmayan hastalara göre tipik olarak daha şiddetli seyreder ve romatoid artritin daha hızlı ilerlemesine sahiptir 4) . Romatoid nodüller 2 mm ila 5 cm arasında değişir ve serttir, genellikle hassas değildir ve alttaki periosteumda sabitlenebilseler de hareketlidir 5). Bazen, romatoid nodüller ağrılı veya hareket açıklığını sınırlayacak veya yakındaki sinirleri sıkıştıracak kadar büyük olabilir ve bu da tedaviyi gerektirir.

 

 

 

Romatoid nodüller genellikle tehlikeli veya zayıflatıcı olmasa da, küçültülmesi veya çıkarılması gerekli olduğunda tedavi seçenekleri mevcuttur.

 

Tipik olarak, romatoid nodüller aşağıdaki konumlarda görülür:

 

Parmaklar ve eklemler

dirsekler

önkollar

dizler

topuk arkası

Daha seyrek olarak, gözlerde, akciğerlerde ve ses tellerinde nodüller oluşabilir, ancak bunlar ciddi vakaları temsil eder. Pulmoner romatoid nodüller, romatoid artritli hastaların %1'inden azında görülür 6) . Akciğer romatoid nodülleri plevral boşluğa rüptüre olup pnömotoraks, ampiyem ve bronkoplevral fistüle neden olabilir 7) .

 

Ayrıca, romatoid nodüller boyut ve şekil olarak değişebilir. Çoğu nodül dairesel bir şekle sahiptir, ancak bazılarının şekli de doğrusal olabilir. Ayrıca, küçük ve bezelye büyüklüğünden ceviz kadar büyük olabilir. Romatoid nodüller bir dizi küçük nodül oluşturduğunda, bunlara mikro nodüller denir. Bu şiddetli, daha az görülen mikro nodül vakası genellikle artritik parmak eklemleri çevresinde oluşur.

 

 

 

Nodüller sert, hatta dokunulduğunda hamur gibi olsalar ve herhangi bir hassasiyet hissine neden olmasalar da, bazen ağrılı olabilirler. Ağrı tipik olarak alevlenmeler aktif olduğunda ve eklemler nodülleri ve etrafındaki alanı etkileyecek şekilde iltihaplandığında ortaya çıkar.

 

Romatoid nodüller hareket edebilir, ancak bazıları cildin altındaki tendonlar veya doku ile bağlantı kurar ve sabitlenir.

 

Çoğunlukla, romatoid nodüller çoğu hasta için şiddetli ağrıya neden olmaz ve genellikle bir sağlık sorunu değildir. Bununla birlikte, nadir durumlarda, nodülün üstündeki deri enfekte olabilir veya ülserleşebilir ve bu sadece nodül üzerine aşırı miktarda basınç uygulandığında meydana gelir. Nodüller hassas bölgelerde gelişirse, enfeksiyonla sonuçlanan artan basınç oluşma olasılığı daha yüksek olacaktır.

 

Romatoid nodüllerin vücudun eklemler dışındaki bölgelerinde de oluştuğu bilinmektedir. Şiddetli semptomlara yol açan nodüllerin geliştiği yerlerden biri gözlerdir. Romatoid artritteki otoimmün süreç, iltihaplanma, göz kuruluğu ve ağrıya neden olur.

 

Nadir de olsa ses tellerinde, akciğerlerde, kalpte ve diğer iç organlarda romatoid nodüller oluşabilmektedir. Bu çoklu organ tutulumu nedeniyle tanı zor olabilir. Semptomlar her zaman belirgin değildir ve bazen diğer hastalıkları taklit eder.

 

Şekil 1. Romatoid artrit nodülleri parmaklar

 

Romatoid artrit parmakları nodüller

Dipnot:Proksimal ve distal interfalangeal eklemleri ve metakarpofalangeal eklemleri içeren çoklu romatoid nodülleri gösteren el sırtı. Bu nodüller guttan farklı olmayan bir görünüm alırlar. 57 yaşında erkek hasta romatoloji polikliniğine inceleme için başvurdu. 30 yıllık romatoid artrit öyküsü vardı ve romatoid faktör ve antisitrüline protein antikorları (anti-CCP antikorları) için pozitif olduğu biliniyordu. Son 30 yılda, uzun süreli metotreksat, leflunomid ve sülfasalazin dahil olmak üzere çeşitli immünosupresyon rejimleri ile tedavi edilmişti. Hastalığı son 2 yıldır stabildi ve son zamanlarda nodüllerde veya akut sinovit ataklarında artış olmadı. Ellerinin guta çok benzeyen atipik görünümü nedeniyle son 15 yılda birkaç kez romatoid artrit teşhisi sorgulandı. İki durumda, gut ve çok merkezli retikülohistiyositoz gibi diğer tanıları dışlamak için histoloji için romatoid nodüllerin eksizyonu gönderildi. Her iki numunede de polarize ışığa maruz bırakıldığında çift kırılımlı ürat kristallerine dair bir kanıt yoktu. Retikülohistiyositoz ayrıca histiyositlerin proliferasyonunu gösterirken, bunlar tipik olarak nodüler ve dağınıktır. Pallisading histiyositlerin karakteristik paterni, romatoid nodüllerle uyumluydu. polarize ışığa maruz kaldığında çift kırılımlı ürat kristallerine dair hiçbir kanıt yoktu. Retikülohistiyositoz ayrıca histiyositlerin proliferasyonunu gösterirken, bunlar tipik olarak nodüler ve dağınıktır. Pallisading histiyositlerin karakteristik paterni, romatoid nodüllerle uyumluydu. polarize ışığa maruz kaldığında çift kırılımlı ürat kristallerine dair hiçbir kanıt yoktu. Retikülohistiyositoz ayrıca histiyositlerin proliferasyonunu gösterirken, bunlar tipik olarak nodüler ve dağınıktır. Pallisading histiyositlerin karakteristik paterni, romatoid nodüllerle uyumluydu.

 

[Kaynak 8) ]

Şekil 2. Romatoid nodüllü dirsek

 

Romatoid nodüller dirsek

Şekil 3. Romatoid nodüller akciğer

 

Romatoid nodüller akciğer

Dipnot: Pnömotoraks öncesi göğüs bilgisayarlı tomografisi kavitasyonlu subplevral romatoid nodülü gösteriyor (ok). 75 yaşında erkek hasta romatoid artrit, akut koroner sendrom ve diyabet öyküsü olan sol göğüs ağrısı ve nefes darlığı nedeniyle hastanemize başvurdu. Göğüs röntgeni ve bilgisayarlı göğüs tomografisi (BT) taraması, sol pnömotoraks ve kavitasyonlu birkaç küçük subplevral nodül gösterdi. Göğüs tüpü ile tekrarlanan plöredez pnömotoraksı iyileştiremedi, bu nedenle torakoskopik cerrahi yapmaya karar verdik. Göğüs BT'sinde subplevral nodülün görüldüğü sol üst lobda hava kaçağı saptandı. Lezyonun rezeksiyonu başarıyla hava kaçağının çözülmesiyle sonuçlandı. Subplevral nodülün son patolojik tanısı pulmoner romatoid nodüldü.

 

[Kaynak 9) ]

Romatoid nodülleri kim geliştirir?

En yaygın olarak, bir süredir romatoid artrit ile yaşayan hastalarda romatoid nodüller gelişir. Genellikle diğer romatoid artrit semptomlarından önce gelmezler.

 

Araştırmalar, romatoid nodüllerin, bir avuç otoimmün hastalıkta görülen bir antikor olan yüksek düzeyde protein romatoid faktörüne sahip hastalarda yaygın olarak bulunduğunu göstermektedir. Bu, hastaların metotreksat gibi immünomodülatör sınıfındaki ilaçlarla tedavi gerektirebileceği anlamına gelebilir.

 

 

 

Benzer şekilde, araştırmalar sigara içen romatoid artrit hastalarında nodül geliştirme olasılığının arttığını göstermiştir, ancak sigara ile romatoid nodüllerin oluşumu arasında doğrudan bir bağlantı hala belirsizdir.

 

Romatoid nodüllere ne sebep olur?

Şu anda araştırmalar, romatoid nodüllerin belirli bir nedenini ve neden bazı hastalarda tam olarak geliştiğini ve diğerlerinde gelişmediğini açıkça göstermiyor. Genellikle ekstansör eklemlerde oluştukları göz önüne alındığında, romatoid nodüller, zaman içinde etkilenen eklemlere tekrarlanan baskının sonucu olabilir. Hatta bazı hastalar zamanla boyutta bir azalma veya kaybolma olduğunu bildirmektedir.

 

Yatalak olan hastalar bazen dirsek, bacak, kalça ve sakrum sırtlarında romatoid nodüller oluştururlar. Arka kafa derisinde bu nodüllerin bile bildirilmiş vakaları vardır. Bunların hepsi yatalak hastaların baskı noktaları ve muhtemelen romatoid nodüllerin oluşumunun katalizörü.

 

Hızlandırılmış nodüloz, hastaların tipik olarak parmaklarda ve ellerin arkasında merkezi bir yerde birden fazla nodül oluşumunu deneyimlediği romatoid nodüllerle ortaya çıkan spesifik bir durumdur.

 

Bu, şurada burada hastalarda oluşan birkaç romatoid nodülün sporadik görünümüyle karşılaştırılır. Pek çok vakada doktorlar, metotreksat tedavisi gören hastalarda hızlanmış romatoid nodülozun meydana geldiğini bulmuşlardır 10) .

 

Romatoid nodül tedavisi

Romatoid nodüller için özel tedavi genellikle tavsiye edilmez. Bunun nedeni, çoğu nodülün zayıflatıcı olmanın aksine sadece çirkin olması ve bu nedenle agresif bir şekilde tedavi edilmemesidir. Bununla birlikte, nodüller cildin enfekte olmasına veya ülserleşmesine neden olursa, tedavi gerekli olacaktır.

 

Topuklarda veya ayakların altında oluşan romatoid nodüller, hareket kabiliyetini sınırlayan hastayı zayıflatabilir. Bu durumlarda, tedavi sadece tavsiye edilmekle kalmaz, muhtemelen gerekli olur.

 

Tedaviler arasında belirli hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçların (DMARD'lar) romatoid nodüllerin görünümünü azalttığı bilinmektedir. Glukokortikoid enjeksiyonları gibi diğer tedaviler de romatoid nodüllerin boyutunu azaltmaya yardımcı olabilir 11) ve bazen inatçı vakalar için cerrahi eksizyon 12 .

 

Bazı hastalar, tedaviden veya romatoid nodülleri çıkarıldıktan sonra bile tekrar büyüdüklerini bildirmektedir. Ne yazık ki, romatoid artritin doğası ve semptomları, tedaviden sonra nodüllerin tekrarlayabileceği anlamına gelir.

 

Bunu akılda tutarak, semptomlarınız ve romatoid nodüllerin boyutunu küçültmeye ve hatta onları çıkarmaya yardımcı olabilecek mevcut tedavi seçenekleri hakkında doktorunuzla görüşmeniz önemlidir.