Çocukluk Çağı Akut Lenfoblastik Lösemi Nedir?

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) aynı zamanda akut lenfositik lösemi veya akut lenfoid lösemi olarak da bilinir, kan ve kemik iliği kanseridir - burada kemik iliği "blastlar" veya lenfoblastlar (olgunlaşmamış lenfositler) olarak adlandırılan çok sayıda anormal, olgunlaşmamış lenfositler üretir. . Bu patlamalar (lenfoblastlar) sağlıklı beyaz kan hücreleri haline gelmez. Bunun yerine kemik iliğinde birikirler, bu nedenle sağlıklı beyaz kan hücreleri, kırmızı kan hücreleri ve trombositler için daha az yer kalır. Ek olarak, bu anormal hücreler enfeksiyonla savaşamazlar. Akut lenfoblastik lösemi (ALL) genellikle günler veya haftalar içinde hızla gelişir ve tedavi edilmezse kanser genellikle hızla kötüleşir. Akut lenfositik lösemideki “akut” kelimesi, hastalığın hızla ilerlemesi ve olgun hücreler yerine olgunlaşmamış kan hücreleri (lenfoblastlar veya olgunlaşmamış lenfositler) oluşturmasından gelir. Akut lenfositik lösemideki “lenfositik” kelimesi, akut lenfoblastik löseminin (ALL) etkilediği, lenfosit adı verilen beyaz kan hücrelerini ifade eder.

 

Lenfosit, kemik iliğinde yapılan ve kanda ve lenf dokusunda bulunan bir tür beyaz kan hücresidir. Lenfositler, vücudunuzu istila eden bakterileri, virüsleri ve toksinleri arayan ve hareketsiz hale getiren antikorlar üreten bağışıklık tepkinizde yer alır. İki tip lenfosit vardır:

 

B hücreleri (kemik iliğinizde oluşur)

B-hücreleri tarafından etiketlenen istilacı organizmaları ve ayrıca kanserli hale gelen hücreleri yok eden T-hücreleri (timus bezinizde, sternumun arkasında oluşur).

Akut lenfoblastik lösemili çocuklarda (çocukluk çağı ALL):

 

Akut lenfoblastik löseminin %80 ila %85'i erken B-hücrelerinden oluşur (prekürsör B-hücresi olarak da adlandırılır)

%15 erken T hücreleridir. Akut lenfoblastik löseminin bu alt tipi, normalde T hücre lenfositlerine dönüşecek olan olgunlaşmamış hücrelerden kaynaklanır. Bu alt tip, B hücreli akut lenfoblastik lösemiden daha az yaygındır ve yetişkinlerde çocuklara göre daha sık görülür.

Yaklaşık %2'si olgun B hücreleridir

Akut lenfositik lösemi (akut lenfoblastik lösemi) kemik iliğinizde (yeni kan hücrelerinin yapıldığı belirli kemiklerin yumuşak iç kısmı) başlar. Çoğu zaman, lösemi hücreleri kanınızı oldukça hızlı bir şekilde işgal eder. Bazen lenf düğümleri, karaciğer, dalak, merkezi sinir sistemi (beyin ve omurilik) ve testisler (erkeklerde) dahil olmak üzere vücudunuzun diğer bölgelerine de yayılabilirler.

 

Lenfositlerde başlayan diğer kanser türleri, lenfomalar (Hodgkin olmayan lenfoma veya Hodgkin lenfoma) olarak bilinir. Akut lenfositik lösemi (akut lenfoblastik lösemi) gibi lösemiler esas olarak kemik iliğini ve kanı etkilerken, lenfomalar esas olarak lenf düğümlerini veya diğer organları etkiler (ancak kemik iliğini de içerebilir). Bazen bir lenfosit kanserinin lösemi mi yoksa lenfoma mı olduğunu söylemek zor olabilir. Genellikle, kemik iliğinin en az %20'si kanserli lenfositlerden (lenfoblastlar veya sadece patlamalar olarak adlandırılır) oluşuyorsa, hastalık lösemi olarak kabul edilir.

 

 

 

Akut lenfositik lösemi (akut lenfoblastik lösemi), çocuklarda en sık görülen kanser türüdür (akut lenfoblastik lösemi vakalarının yaklaşık %85'i çocuklarda görülür), 15 yaşından küçük çocuklarda kanser tanılarının yaklaşık %25'ini oluşturur (en yüksek iki ila beş yaş) 1)ve tedaviler, iyileşme için iyi bir şansla sonuçlanır. Akut lenfositik lösemi yetişkinlerde de (akut lenfoblastik lösemi vakalarının %15'i), esas olarak 50 yaşın üzerinde ortaya çıkabilir, ancak iyileşme şansı büyük ölçüde azalır ve akut lenfoblastik lösemiden ölümlerin çoğu (5 kişiden yaklaşık 4'ü) meydana gelir. yetişkinler. Çocuklarda, ilk çoklu ajan kemoterapi tedavisini takiben hastaların %97 ila %99'unda tam remisyon meydana gelmesine rağmen, %15 ila %20'sinde nüks olacaktır. Erişkinlerde, %78 ile %93 arasındaki tam remisyon oranlarına rağmen, hastaların %60-70'inde nüks meydana gelecektir. Beş yıllık sağkalım çocuklarda yaklaşık %90'dır, ancak yetişkinlerde ve yaşlı hastalarda sadece %30 ila %40'tır 2) .

 

Amerikan Kanser Derneği'nin 2021 için Amerika Birleşik Devletleri'ndeki akut lenfoblastik lösemi (akut lenfositik lösemi) tahminleri (hem çocuklar hem de yetişkinler dahil) 3'tür :

 

Yaklaşık 5.690 yeni akut lenfoblastik lösemi vakası (erkeklerde 3.000 ve kadınlarda 2.690).

Akut lenfoblastik lösemiden yaklaşık 1.580 ölüm (erkeklerde 900 ve kadınlarda 680).

Akut lenfoblastik lösemi gelişme riski 5 yaşından küçük çocuklarda en yüksektir. Risk daha sonra 20'li yaşların ortalarına kadar yavaş yavaş azalır ve 50 yaşından sonra tekrar yavaş yavaş yükselmeye başlar. Genel olarak, her 10 akut lenfoblastik lösemi vakasından yaklaşık 4'ü yetişkinlerdedir.

Akut lenfoblastik lösemi yaygın bir kanser değildir ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tüm kanserlerin %1'inden azını oluşturur. Ortalama bir kişinin yaşam boyu akut lenfoblastik lösemiye yakalanma riski 1000'de 1'dir. Risk erkeklerde kadınlara göre biraz, beyazlarda ise Afrikalı Amerikalılara göre biraz daha yüksektir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde, akut lenfoblastik lösemi (akut lenfositik lösemi), 0 ila 14 yaş arası 1 milyon kişi başına yıllık yaklaşık 41 vaka ve 15 ila 19 yaş arası 1 milyon kişi başına yaklaşık 17 vaka oranında meydana gelir 4) . Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl akut lenfoblastik lösemi teşhisi konan 20 yaşından küçük yaklaşık 3.100 çocuk ve ergen vardır 5) . 1975'ten beri, akut lenfoblastik lösemi insidansında kademeli bir artış olmuştur 6 ) .

 

Akut lenfoblastik lösemi insidansında keskin bir tepe noktası 3 yıla 2 yaş arası çocuklar arasında gözlenmiştir (> yılda 1 milyon başına 90 olgu) oranları 8 yaş yıllar 1 milyon başına 30'dan az durumlarda azaldıkça, 7) . 2 ila 3 yaş arasındaki çocuklarda akut lenfoblastik lösemi insidansı, bebeklere göre yaklaşık dört kat daha fazladır ve aynı şekilde 10 yaş ve üzerindeki çocuklara göre dört ila beş kat daha fazladır 8 ) .

 

 

 

Akut lenfoblastik lösemi insidansı Hispanik çocuklarda en yüksek görünmektedir (1 milyonda 43 vaka)  9) . Beyaz çocuklarda insidans Siyah çocuklara göre önemli ölçüde daha yüksektir, Beyaz çocuklarda 2 ila 3 yaş arasındaki akut lenfoblastik lösemi insidansı Siyah çocuklara göre yaklaşık üç kat daha fazladır 10) .

 

Bebeklerde akut lenfoblastik lösemi

Bebek akut lenfoblastik lösemi genellikle 1 yaşından küçük çocuklarda teşhis edilen akut lenfoblastik lösemi vakalarını ifade eder. Lösemi bebeklerde çok nadir görülür. Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda sadece yaklaşık 90 bebek akut lenfoblastik lösemi vakası vardır.

 

Akut lenfoblastik lösemili bebeklerde, hastalığı olan daha büyük çocuklara göre daha düşük hayatta kalma oranları ve daha kötü sonuçlar görülmektedir. Akut lenfoblastik lösemili bebeklerin çoğu, yüksek beyaz kan hücresi sayımı, merkezi sinir sistemi tutulumu ve deride lösemi hücrelerinin varlığı ("lösemi kutis" olarak adlandırılan bir durum) dahil olmak üzere agresif özelliklerle kendini gösterir. Sonuç olarak, bebek hastaların tipik olarak yoğun kemoterapi rejimleri ile tedavi edilmesi gerekir. Bununla birlikte, bebekler tedaviye bağlı toksisitelere karşı çok savunmasızdır ve klinik deneylerde daha yeni, daha az toksik tedaviler üzerinde çalışılmaya devam edilmektedir.

 

Normal kemik iliği, kan ve lenf dokusu

Lösemiyi anlamak için kemik iliği, kan ve lenf sistemleri hakkında bilgi sahibi olmak yardımcı olur.

 

Kemik iliği

 

Kemik iliği, belirli kemiklerin yumuşak iç kısmıdır. Kan oluşturan hücreler, yağ hücreleri ve destekleyici dokulardan oluşur. Kan oluşturan hücrelerin küçük bir kısmı kan kök hücreleridir.

 

Kemik iliği içinde, kan kök hücreleri yeni kan hücrelerine dönüşür. Bu işlem sırasında hücreler ya lenfositler (bir tür beyaz kan hücresi) ya da miyeloid hücre türleri olan diğer kan oluşturan hücreler haline gelir. Miyeloid hücreler kırmızı kan hücrelerine, beyaz kan hücrelerine (lenfositler dışında) veya trombositlere dönüşebilir. Bu miyeloid hücreler, akut miyeloid lösemide anormal olan hücrelerdir.

 

Kan hücresi türleri

 

3 ana kan hücresi türü vardır:

 

Kırmızı kan hücreleri (RBC'ler ) akciğerlerden vücuttaki diğer tüm dokulara oksijen taşır ve çıkarılmak üzere karbondioksiti akciğerlere geri götürür.

Trombositler aslında megakaryosit adı verilen bir tür kemik iliği hücresi tarafından yapılan hücre parçalarıdır. Trombositler kanamayı durdurmada önemlidir. Kesikler veya morlukların neden olduğu kan damarlarındaki deliklerin tıkanmasına yardımcı olurlar.

Beyaz kan hücreleri (WBC'ler) vücudun enfeksiyonlarla savaşmasına yardımcı olur.

Farklı tipte beyaz kan hücreleri (WBC'ler) vardır:

 

Granülositler , kemik iliğinde bir tür kan oluşturan hücre olan miyeloblastlardan gelişen olgun beyaz kan hücreleridir. Granülositler, mikroskop altında noktalar olarak görünen granüllere sahiptir. Bu granüller, bakteriler gibi mikropları yok edebilen enzimler ve diğer maddeleri içerir. 3 tip granülosit - nötrofiller, bazofiller ve eozinofiller - granüllerinin boyutu ve rengi ile ayırt edilir.

Monositler , kemik iliğinde kan oluşturan monoblastlardan gelişen beyaz kan hücreleridir. Yaklaşık bir gün boyunca kan dolaşımında dolaştıktan sonra monositler, vücut dokularına girerek makrofajlar haline gelirler, bu da bazı mikropları çevreleyerek ve sindirerek yok edebilir. Makrofajlar ayrıca lenfositlerin mikropları tanımasına ve onlarla savaşmak için antikorlar üretmesine yardımcı olur.

Lenfositler , kemik iliğindeki lenfoblastlardan gelişen olgun beyaz kan hücreleridir. Lenfositler, bağışıklık sisteminin önemli bir parçası olan lenf dokusunu oluşturan ana hücrelerdir. Lenf dokusu, lenf düğümlerinde, timusta (göğüs kemiğinin arkasındaki küçük bir organ), dalakta, bademciklerde ve adenoidlerde bulunur ve sindirim ve solunum sistemlerine ve kemik iliğine dağılmıştır. 2 ana lenfosit türü B hücresi ve T hücreleridir.

Şekil 1. Kan bileşimi

 

Not: Kan, kan plazması adı verilen sıvı bir hücre dışı matriste oluşturulmuş elementlerin karmaşık bir karışımıdır. Su ve proteinlerin kan plazmasının %99'unu oluşturduğunu unutmayın.

 

kan bileşimikan bileşimi

Şekil 2. Kemik iliği anatomisi

 

kemik iliği anatomisi

Şekil 3. Beyaz kan hücrelerinin gelişimi. Bir kan kök hücresi, kırmızı kan hücresi, trombosit veya beyaz kan hücresi olmak için birkaç adımdan geçer.

 

kan hücresi gelişimi

Şekil 4. Beyaz kan hücrelerinin gelişimi

 

beyaz kan hücrelerinin gelişimi

Şekil 5. Beyaz kan hücreleri

 

Beyaz kan hücreleri

Çocukluk çağında akut lenfoblastik lösemi nedenleri

Akut lenfoblastik lösemi (akut lenfositik lösemi), kemik iliğinde gelişmekte olan bir kök hücrenin DNA (deoksiribonükleik asit) genetik materyalinde kazanılmış veya genetik bir hasardan kaynaklanır. Kök hücreler kan hücrelerini (beyaz hücreler, kırmızı hücreler ve trombositler) oluşturur. Doktorlar neden bazı kök hücrelerin lösemik hücrelere dönüştüğünü ve diğerlerinin neden olmadığını bilmiyorlar. Genellikle akut lenfoblastik lösemi ile ilişkili DNA mutasyonları, bir ebeveynden miras kalmaktan ziyade bir kişinin yaşamı boyunca meydana gelir. Akut lenfoblastik lösemiye (ALL) sahip çoğu insan için, hastalığı geliştirmelerinin açık bir nedeni yoktur.

 

Akut lenfoblastik lösemi, kemik iliğinde bir kök hücrede başlasa da, merkezi sinir sistemi, lenf düğümleri ve daha nadiren testisler gibi diğer alanlara yayılabilir.

 

 

 

Normal kemik iliği hücrelerindeki DNA'daki belirli değişikliklerin, bunların lösemi hücrelerine dönüşmesine nasıl neden olabileceğini anlamada büyük ilerleme kaydedilmiştir. Hücrelerinizin içindeki DNA, hücrelerinizin nasıl çalıştığını kontrol eden genlerinizi oluşturur.

 

Bazı genler, hücrelerinizin ne zaman büyüdüğünü, yeni hücreler oluşturmak için bölündüğünü ve doğru zamanda öldüğünü kontrol eder:

 

Hücrelerin büyümesine, bölünmesine veya hayatta kalmasına yardımcı olan belirli genlere onkogenler denir.

Hücre büyümesini ve bölünmesini kontrol altında tutan veya hücrelerin doğru zamanda ölmesini sağlayan genlere tümör baskılayıcı genler denir.

Bir hücre her 2 yeni hücreye bölündüğünde, kromozomlarının (uzun DNA dizileri) yeni bir kopyasını yapmalıdır. Bu süreç mükemmel değildir ve kromozomlardaki genleri etkileyebilecek hatalar meydana gelebilir. Kanserlere (akut lenfositik lösemi dahil), onkogenleri açan veya tümör baskılayıcı genleri kapatan mutasyonlar (değişiklikler) neden olabilir. Bu tür değişiklikler, kemik iliği hücrelerinin normalde olduğu gibi olgunlaşmasını durdurabilir veya hücrelerin kontrolden çıkmasına yardımcı olabilir.

 

Akut lenfositik lösemi hücrelerinde birçok farklı gendeki mutasyonlar bulunabilir, ancak bir veya daha fazla kromozomda daha büyük değişiklikler de yaygındır. Bu değişiklikler daha büyük DNA parçalarını içermesine rağmen, etkilerinin kromozomun o kısmında bulunan sadece bir veya birkaç gendeki değişikliklerden kaynaklanması muhtemeldir.

 

Akut lenfositik lösemi hücrelerinde çeşitli kromozom değişiklikleri bulunabilir:

 

Translokasyonlar , lösemiye yol açabilen en yaygın kromozom değişikliği türüdür. Translokasyon, bir kromozomdan gelen DNA'nın koparak farklı bir kromozoma bağlanması anlamına gelir. Kırılmanın meydana geldiği kromozom üzerindeki nokta, yakındaki genleri etkileyebilir - örneğin, normalde bir hücrenin olgunlaşmasına yardımcı olacak onkogenleri açabilir veya genleri kapatabilir.

 

 

 

Yetişkinlerde akut lenfositik lösemide en yaygın translokasyon, 9 ve 22 kromozomları arasında bir DNA takası olan Philadelphia kromozomu olarak bilinir ve t(9;22) olarak kısaltılır. 4 ve 11, t(4;11) veya 8 ve 14, t(8;14) kromozomları arasında olanlar da dahil olmak üzere, daha az yaygın olan birçok başka translokasyon da meydana gelebilir.

 

Philadelphia kromozomu pozitif akut lenfoblastik lösemide ("Ph+ ALL" veya "Ph-pozitif ALL" olarak da bilinir), 9 ve 22. kromozomlarda anormal bir değişiklik olur. Kromozom 9'un bir kısmı, ABL1 geninin bulunduğu ve kromozomun bir parçası olduğu yerde kopar. 22 BCR geninin bulunduğu yerden kopar. Kırık parçalar, kromozom 22 üzerinde BCR-ABL1 adlı yeni bir gen oluşturarak yer değiştirir ve bu da hücrenin tirozin kinaz adı verilen bir proteini çok fazla yapmasına neden olur. Bu protein, lösemi hücrelerinin kontrolsüz bir şekilde büyümesini ve çoğalmasını teşvik eder. Doktorlar Philadelphia pozitif akut lenfoblastik lösemiyi, bu proteini bloke eden imatinib (tirozin kinaz bloke edici) adı verilen hedefe yönelik bir kanser ilacıyla tedavi ederler. Onları tablet olarak alıyorsunuz.

 

Akut lenfoblastik lösemili çocukların yaklaşık yüzde 15'inde Philadelphia kromozomu benzeri ALL ("Ph-like ALL") adı verilen bir B hücreli ALL alt tipi bulunur. Bu, çocuklarda akut lenfoblastik löseminin yüksek riskli bir alt tipidir ve ergenlerde ve genç erişkinlerde pik yapıyor gibi görünmektedir ve erkeklerde ve Down sendromlu hastalarda görülme olasılığı daha yüksektir. Olumsuz bir prognoz ile ilişkilidir. Ph-benzeri ALL, Ph+ ALL'ye benzer genetik özelliklere sahiptir, ancak Ph+ ALL'yi tanımlayan BCR-ABL1 füzyon geni yoktur. Bunun yerine, hastalar, tirozin kinaz sinyalini aktive eden çok çeşitli genetik mutasyonlara sahiptir.

 

Silmeler (bir kromozom parçasının kaybı) ve inversiyonlar (bir kromozom parçası içindeki DNA'nın yeniden düzenlenmesi ) gibi diğer kromozom değişiklikleri de bazen daha az yaygın olmalarına rağmen akut lenfositik lösemi hücrelerinde bulunur. Birçok akut lenfositik lösemi vakasında, lösemiye yol açan gen değişiklikleri bilinmemektedir.

 

Doktorlar, bu değişikliklerin neden meydana geldiğini ve her birinin nasıl lösemiye yol açabileceğini anlamaya çalışıyor. Ancak akut lenfositik löseminin farklı alt tipleri vardır ve hatta bir alt tip içinde bile tüm akut lenfositik lösemi vakaları aynı gen veya kromozom değişikliklerine sahip değildir. Bazı değişiklikler diğerlerinden daha yaygındır ve bazılarının bir kişinin prognozu (görünüm) üzerinde diğerlerinden daha fazla etkisi olduğu görülmektedir.

 

Akut lenfoblastik lösemi gelişimi için risk faktörleri

Akut lenfoblastik lösemi riskinin artmasıyla ilişkili birkaç faktör tanımlanmıştır. Akut lenfoblastik lösemi ve ilişkili genler (ilgili olduğunda) için birincil kabul edilen risk faktörleri şunları içerir:

 

X ışınlarına doğum öncesi maruz kalma. Bir fetüs gelişiminin ilk aylarında radyasyona maruz kalırsa, çocukluk çağı lösemi riskinde de artış olabilir, ancak riskin boyutu net değildir.

Doğum sonrası yüksek dozda radyasyona maruz kalma (örneğin, daha önce tinea capitis ve timus büyümesi gibi durumlar için kullanılan terapötik radyasyon). Yüksek düzeyde radyasyona maruz kalmak, çocukluk çağı lösemisi için bir risk faktörüdür. Japon atom bombasından kurtulanların akut miyeloid lösemi (AML) geliştirme riski büyük ölçüde arttı. Röntgen testleri veya BT taramaları gibi düşük radyasyon seviyelerine cenin veya çocukluk döneminde maruz kalmanın olası riskleri kesin olarak bilinmemektedir. Bazı çalışmalar riskte hafif bir artış bulmuştur, diğerleri ise risk artışı bulmamıştır. Herhangi bir risk artışının küçük olması muhtemeldir, ancak güvenli olması için çoğu doktor, hamile kadınların ve çocukların kesinlikle gerekmedikçe bu testleri yaptırmamalarını tavsiye eder.

Kemoterapi ile önceki tedavi. Diğer kanserler için belirli kemoterapi ilaçları ile tedavi edilen çocuklar ve yetişkinler, yaşamın ilerleyen dönemlerinde genellikle akut miyeloid lösemi (AML) olmak üzere ikinci bir kansere yakalanma riski daha yüksektir. Siklofosfamid, doksorubisin, etoposid ve teniposid gibi ilaçlar daha yüksek lösemi riskine bağlanmıştır. Bu lösemiler genellikle tedavinin 5 ila 10 yılı içinde gelişir ve tedavi edilmesi zor olma eğilimindedir.

Aşağıdakileri içeren genetik koşullar:

Down sendromu (trizomi 21): Down sendromlu çocukların fazladan (üçüncü) bir kromozom 21 kopyası vardır. Akut lenfositik lösemi (ALL) veya akut miyeloid lösemi (AML) geliştirme olasılıkları diğer çocuklara göre çok daha fazladır. genel risk yaklaşık %2 ila %3 arasındadır. Down sendromu aynı zamanda geçici lösemi (geçici miyeloproliferatif bozukluk olarak da bilinir) ile bağlantılıdır - yaşamın ilk ayında lösemi benzeri bir durum ve genellikle tedavi olmaksızın kendi kendine düzelir.

Nörofibromatoz (NF1) 11)

Bloom sendromu (BLM) 12)

Fanconi anemisi (birden fazla gen; akut lenfoblastik lösemi, akut miyeloid lösemiden [AML] çok daha az görülür) 13)

Ataksi telenjiektazi (ATM) 14)

Li-Fraumeni sendromu (TP53). Bu, TP53 genindeki bir değişikliğin neden olduğu nadir görülen kalıtsal bir durumdur. Bu değişikliği olan kişilerde lösemi, kemik veya yumuşak doku sarkomları, meme kanseri, adrenal bez kanseri ve beyin tümörleri dahil olmak üzere çeşitli kanser türleri geliştirme riski daha yüksektir. 15)

Anayasal uyumsuzluk onarım eksikliği (MLH1, MSH2, MSH6 ve PMS2'nin bialelik mutasyonu) 16)

Düşük ve yüksek penetrasyonlu kalıtsal genetik varyantlar 17)

15 ve 21 numaralı kromozomları içeren yapısal bir Robertsonian translokasyonunun taşıyıcıları, kromozom 21'in (iAMP21) akut lenfoblastik lösemi 18) intrakromozomal amplifikasyonunu geliştirmeye spesifik ve yüksek oranda yatkındır .

Lösemili bir erkek veya kız kardeşe sahip olmak. Lösemili çocukların kardeşlerinin (kardeşleri) lösemi geliştirme şansı biraz daha yüksektir, ancak genel risk hala düşüktür. Tek yumurta ikizleri arasında risk çok daha yüksektir. İkizlerden biri çocukluk çağı lösemisi geliştirirse, diğer ikizin de lösemiye yakalanma olasılığı yaklaşık 5'te 1'dir. Lösemi yaşamın ilk yılında gelişirse bu risk çok daha yüksektir.

Benzen (temizlik endüstrisinde ve bazı ilaçların, plastiklerin ve boyaların üretiminde kullanılan bir çözücü) gibi kimyasallara maruz kalmak yetişkinlerde ve nadiren çocuklarda akut lösemiye neden olabilir. Kimyasal maruziyet, akut lenfoblastik lösemiden ziyade AML riskinin artmasıyla daha güçlü bir şekilde bağlantılıdır.

Pestisitlere maruz kalma. Birkaç çalışma, çocukluk çağı lösemisi ile hamilelik veya erken çocukluk döneminde pestisitlere evde maruz kalma arasında olası bir bağlantı bulmuştur. Bazı araştırmalar, çocukları doğmadan önce işyerinde pestisitlere maruz kalan anneler arasında olası bir risk artışı bulmuştur. Bununla birlikte, bu çalışmaların çoğu, yapıldıkları şekilde ciddi sınırlamalara sahipti. Bu bulguları doğrulamaya çalışmak ve olası riskler hakkında daha spesifik bilgiler sağlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Bağışıklık sisteminin baskılanması. Bağışıklık sistemlerini baskılamak için yoğun tedavi gören çocuklar (esas olarak organ nakli olan çocuklar), lenfoma ve akut lenfoblastik lösemi gibi belirli kanser risklerinde artışa sahiptir.

Çocukluk çağında akut lenfoblastik lösemi belirtileri

Akut lenfoblastik lösemi (akut lenfositik lösemi) birçok farklı belirti ve semptoma neden olabilir. Akut lenfoblastik lösemi, kanınızdaki olgunlaşmamış beyaz kan hücrelerinin sayısı arttıkça hızla şiddetlenmeden önce genellikle yavaş başlar. Semptomların çoğu, kan kaynağınızdaki sağlıklı kan hücrelerinin (kırmızı hücreler, beyaz hücreler ve trombositler) eksikliğinden kaynaklanır.

 

Düşük kırmızı kan hücresi sayımı (anemi) belirtileri şunları içerir:

 

Tükenmişlik

Normal fiziksel aktiviteler sırasında nefes darlığı

Baş dönmesi

soluk ten

Düşük beyaz kan sayımı (lökopeni veya nötropeni) belirtileri şunları içerir:

 

Sık enfeksiyonlar

Tekrarlayan ateşler

Düşük trombosit sayısının (trombositopeni) belirtileri şunları içerir:

 

kolayca morarma

Küçük kesiklerden uzun süreli kanama

Deride “peteşi” adı verilen toplu iğne başı büyüklüğünde kırmızı lekelerin görünümü

Sık veya şiddetli burun kanaması

Diş eti kanaması

Kadınlarda daha ağır veya daha sık adet dönemleri.

Semptomlar, vücudun diğer bölgelerinde toplanan lösemi hücreleriyle de ilişkili olabilir. Bu belirtiler şunları içerebilir:

 

Açıklanamayan kilo kaybı veya iştahsızlık

Kemiklerde ve eklemlerde ağrı

Şişmiş lenf düğümleri

Büyümüş dalak veya karaciğer

Karın ağrısı

Hırıltı, öksürük veya ağrılı nefes alma

Yukarıda listelenen semptomlar, akut lenfoblastik löseminin yaygın semptomlarıdır, ancak çocuklar semptomları farklı şekilde yaşayabileceğinden, olası tüm semptomları içermez. Akut lenfoblastik lösemi semptomlarının diğer kan hastalıkları veya tıbbi durumların semptomlarına benzer olabileceğini de belirtmek önemlidir. Çocuğunuzda yukarıdaki belirtilerden herhangi biri varsa, doğru teşhis ve tedaviyi sağlamak için doktorunuzla konuşun.

 

Düşük sayıda kan hücresinin neden olduğu semptomlar

Akut lenfositik löseminin çoğu belirti ve semptomu, lösemi hücreleri kemik iliğindeki normal kan yapıcı hücreleri doldurduğunda meydana gelen normal kan hücrelerinin (kırmızı hücreler, beyaz hücreler ve trombositler) eksikliğinin sonucudur. Bu eksiklikler kan testlerinde ortaya çıkar, ancak aşağıdakiler de dahil olmak üzere semptomlara neden olabilirler:

 

Yorgun hissetmek

Zayıf hissetmek

Baş dönmesi veya sersemlik hissi

Nefes darlığı

Soluk ten

Gitmeyen veya tekrar etmeyen enfeksiyonlar

Ciltte morluklar (veya küçük kırmızı veya mor lekeler)

Kadınlarda sık veya şiddetli burun kanaması, diş eti kanaması veya ağır adet kanaması gibi kanamalar

Genel semptomlar

Akut lenfositik lösemili hastalarda sıklıkla spesifik olmayan birkaç semptom bulunur. Bunlar şunları içerebilir:

 

Kilo kaybı

Ateş

Gece terlemeleri

İştah kaybı

Tabii ki, bunlar sadece akut lenfositik lösemi semptomları değildir ve daha sıklıkla lösemiden başka bir şeyden kaynaklanır.

 

Karında şişlik

 

Lösemi hücreleri karaciğerde ve dalakta birikerek onları büyütebilir. Bu, karında dolgunluk ya da şişme ya da az miktarda yemek yedikten sonra tokluk hissi olarak fark edilebilir. Alt kaburgalar genellikle bu organları kaplar, ancak organlar büyüdüğünde doktor onları hissedebilir.

 

Büyümüş lenf düğümleri

 

Vücudun yüzeyine yakın lenf düğümlerine yayılan akut lenfositik lösemi (boyun kenarları, kasık veya koltuk altı bölgeleri gibi), cilt altında topaklar olarak fark edilebilir. Göğüs veya karın içindeki lenf düğümleri de şişebilir, ancak bunlar yalnızca BT veya MRI taramaları gibi görüntüleme testleri ile tespit edilebilir.

 

Kemik veya eklem ağrısı

 

Bazen lösemi hücreleri kemiğin yüzeyinin yakınında veya eklemin içinde birikir ve bu da kemik veya eklem ağrısına neden olabilir.

 

Diğer organlara yayılma

 

Daha az sıklıkla, akut lenfositik lösemi diğer organlara yayılır:

 

Akut lenfositik lösemi beyne ve omuriliğe yayılırsa, baş ağrısına, halsizliğe, nöbetlere, kusmaya, denge sorunlarına, yüz kaslarında zayıflığa veya uyuşmaya veya bulanık görmeye neden olabilir.

Akut lenfositik lösemi göğsün içine yayılarak sıvı birikmesine ve solunum güçlüğüne neden olabilir.

Nadiren akut lenfositik lösemi deriye, gözlere, testislere, yumurtalıklara, böbreklere veya diğer organlara yayılabilir.

Genişlemiş bir timustan kaynaklanan semptomlar

Akut lenfositik löseminin T-hücresi alt tipi sıklıkla göğsün ortasında sternumun (göğüs kemiği) arkasında ve trakeanın (soluk borusu) önünde küçük bir organ olan timusu etkiler. Büyümüş bir timus trakeaya baskı yapabilir ve bu da öksürüğe veya nefes almada güçlüklere yol açabilir.

 

Kanı baştan ve kollardan kalbe geri taşıyan büyük bir damar olan superior vena cava timusun yanından geçer. Timus genişlerse, superior vena kavaya baskı yaparak kanın damarlarda "yedekleşmesine" neden olabilir. Bu, üstün vena kava sendromu olarak bilinir. Şunlara neden olabilir:

 

Yüz, boyun, kollar ve üst göğüste şişlik (bazen mavimsi-kırmızı renkte)

baş ağrısı

Baş dönmesi

Beyni etkiliyorsa bilinçte değişiklik

Superior vena cava sendromu yaşamı tehdit edici olabilir ve hemen tedavi edilmesi gerekir.

 

Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi önleme

Çocukluk çağı lösemilerinin bilinen yaşam tarzıyla ilgili veya çevresel nedenleri çok az olduğundan, çoğu durumda bu çocukların veya ebeveynlerinin bu kanserleri önlemek için yapabilecekleri hiçbir şey olmadığını bilmek önemlidir.

 

Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi prognozu

Akut lenfoblastik lösemili çocukların yaklaşık %98'i remisyona ulaşır 19) . Mevcut rejimlerle tedavi edilen, yeni tanı konmuş akut lenfoblastik lösemili 1 ila 18 yaş arasındaki hastaların yaklaşık %85'inin, %90'dan fazlasının 5 yılda hayatta kalmasıyla birlikte, uzun süreli olaysız sağ kalanlar olması beklenmektedir20 ) . Minimal rezidüel hastalık sonuçlarıyla birleştirilmiş sitogenetik ve genomik bulgular, olaysız sağkalım oranları %95'i aşan akut lenfoblastik lösemi alt kümelerini ve bunun tersine, olaysız sağkalım oranları %50 veya daha düşük olan alt kümeleri tanımlayabilir 21) .

 

Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemisinde tedavideki ilerlemelere rağmen, akut lenfoblastik lösemili her çocuğu en az ilişkili toksisite ile tedavi etme hedefine ulaşılabilmesi için çok sayıda önemli biyolojik ve terapötik soru yanıtlanmayı beklemektedir  22) . Bu konuların sistematik olarak araştırılması, büyük klinik deneyler gerektirir ve çoğu hasta ve aileye bu deneylere katılma fırsatı sunulur.

 

Akut lenfoblastik lösemili çocuklar ve ergenler için yapılan klinik deneyler, genellikle, şu anda standart olarak kabul edilen tedaviyi, tedavi oranlarını iyileştirmeyi ve/veya toksisiteyi azaltmayı amaçlayan araştırma rejimleriyle karşılaştırmak için tasarlanmıştır  23) . Hasta grubu için kür oranının çok yüksek olduğu bazı çalışmalarda tedavi azaltma soruları sorulabilir. Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemisi ve diğer çocukluk çağı kanserleri için iyileştirici tedavilerin belirlenmesinde kaydedilen ilerlemenin çoğu, araştırmacı tarafından yönlendirilen keşif yoluyla elde edildi ve dikkatle randomize, kontrollü, çok kurumlu klinik çalışmalarda test edildi. Devam eden klinik araştırmalar hakkında bilgi Ulusal Kanser Enstitüsü web sitesinde mevcuttur (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/advanced).

 

Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi prognostik faktörleri

Kötü bir sonucu veya nüksetme olasılığını belirtmek için de kullanılabilen, ilk sunumda çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi risk faktörleri şunları içerir:

 

Tanı yaşı . 6 aydan küçük ve 60 yaşından büyük

Tanı anında yüksek beyaz kan hücresi (WBC) sayısı. Daha fazla 300.000, beyaz kan hücrelerinin x 10 yüksek beyaz kan hücresi sayımı 6 hücre / L

B hücreli lenfosit akut lenfoblastik lösemi (B-ALL) yerine T hücreli lenfosit akut lenfoblastik lösemi (T-ALL).

Tanı anında merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu.

Tanıda testis tutulumu.

Down sendromu (trizomi 21).

Erkek cinsiyet, muhtemelen büyük bir nüks bölgesinin testislerde olmasının etkisiyle

Irk ve etnik köken.

Tanı ve tedavi sırasındaki ağırlık.

Bazı anormal gen yeniden düzenlemeleri de prognostik risk faktörleri olarak hareket edebilir. Bunlar şunları içerir:

t(9;22) BCR-ABL1 (Philadelphia kromozomu)

MLL (KMT2A) translokasyonları

t(17;19) TCF3-HLF

Haploidiye yakın (24-30 kromozom). Haploidi, normal 46 kromozom sayısının sadece yarısına sahip olmaktır.

Düşük hipodiploidi (31-39 kromozom). Hipodiploidi, normal sayıdaki 46 kromozomdan daha azına sahip olmaktır.

Tanı yaşı

Tanı anındaki yaşın, farklı yaş gruplarında akut lenfoblastik löseminin farklı altta yatan biyolojisini yansıtan güçlü prognostik önemi vardır 24) .

 

Bebekler (1 yaşından küçük)

Akut lenfoblastik lösemili bebeklerde tedavi başarısızlığı riski özellikle yüksektir. Tedavi başarısızlığı en çok aşağıdaki gruplarda görülür:

 

6 aydan küçük bebekler (<90 günlük olanlar için daha da kötü prognozlu) 25) .

Son derece yüksek bir başvuru lökosit sayımı (> 200.000-300.000 x 10 olan bebekler 9 / l) 26) .

Prednizon profazına zayıf yanıt veren bebekler 27) .

KMT2A (MLL-R) gen yeniden düzenlemesi olan bebekler (KMT2A ile yeniden düzenlenmiş MPAL) 28) .

Akut lenfoblastik lösemili bebeklerin %80'e kadarı, bir KMT2A gen yeniden düzenlemesi 29 oluşturan çok sayıda kromozom partneri ile 11q23 translokasyonuna sahiptir  . En yaygın yeniden düzenleme KMT2A-AFF1'dir (t(4;11)(q21;q23)), ancak diğer birçok translokasyon ortağıyla KMT2A yeniden düzenlemeleri gözlenir.

 

6 aydan küçük bebeklerde KMT2A gen yeniden düzenleme oranı son derece yüksektir; 6 aydan 1 yıla kadar, KMT2A yeniden düzenlemelerinin insidansı azalır, ancak daha büyük çocuklarda gözlenenden daha yüksek kalır.[9,15] Akut lenfoblastik lösemili siyah bebeklerin KMT2A yeniden düzenlemelerine sahip olma olasılığı Beyaz bebeklere göre önemli ölçüde daha düşüktür 30) .

 

Lösemili ve KMT2A yeniden düzenlemeleri olan bebeklerde tipik olarak çok yüksek beyaz kan hücresi (WBC) sayıları ve merkezi sinir sistemi (beyin ve omurilik) tutulumu insidansı yüksektir. KMT2A ile yeniden düzenlenmiş akut lenfoblastik lösemili bebekler için 5 yıllık olaysız sağkalım ve genel sağkalım oranları sadece %35 ila %40 ile olaysız sağkalım ve genel sağkalım zayıftır  31) . KMT2A ile yeniden düzenlenmiş akut lenfoblastik lösemili bebeklerde ve çocuklarda somatik mutasyonların manzarasının karşılaştırılması, iki grup arasında önemli farklılıklar ortaya çıkardı; bebekler 32) .

 

KMT2A yeniden düzenlemeleri olan bebeklerden gelen patlamalar sıklıkla CD10 negatiftir ve yüksek FLT3 seviyelerini ifade eder.[9,10,14,18] Tersine, lösemik hücreleri bir germline KMT2A gen konfigürasyonu gösteren bebekler sıklıkla CD10-pozitif prekürsör-B immünofenotipiyle birlikte bulunur. Bu bebekler, KMT2A yeniden düzenlemeleri ile karakterize edilen akut lenfoblastik lösemili bebeklerden önemli ölçüde daha iyi bir sonuca sahiptir 33) .

 

Küçük çocuklar (1 ila <10 yaş arası)

 

Küçük çocuklar (1 ila <10 yaş arası), daha büyük çocuklar, ergenler ve bebeklere göre hastalıksız sağ kalım süreleri daha iyidir  34) . Küçük çocuklarda iyileşen prognoz, en azından kısmen, 51 ila 65 kromozomlu hiperdiploidi ve/veya uygun kromozom trizomileri veya ETV6-RUNX1 füzyonu (t(12; 21)(p13;q22), aynı zamanda TEL-AML1 yer değiştirmesi olarak da bilinir) 35) .

 

Ergenler ve genç yetişkinler (≥10 yaş)

 

Genel olarak, 10 yaş ve üzeri hastaların sonuçları, 1 yaş ve 10 yaş altı hastalardan daha düşüktür. Bununla birlikte, daha büyük çocukların, özellikle de ergenlerin sonuçları, zaman içinde önemli ölçüde iyileşmiştir  36) . 15 ila 19 yaşındaki ergenler için beş yıllık sağkalım oranları %36'dan (1975–1984) %72'ye (2003–2009) 37 yükseldi .

 

Çok sayıda retrospektif çalışma, 16 ila 21 yaş arasındaki ergenlerin, pediatrik ve yetişkin protokolleri ile tedavi edildiğinde daha iyi sonuçlara sahip olduğunu ortaya koymuştur 38) .

 

Tanı anında beyaz kan hücresi sayımı

50.000/µL'lik bir beyaz kan hücresi (WBC) sayısı, genellikle daha iyi ve daha kötü prognoz arasında operasyonel bir kesme noktası olarak kullanılır, ancak beyaz kan hücresi sayısı ve prognoz arasındaki ilişki bir adım işlevinden ziyade sürekli bir işlevdir 39) . B hücreli akut lenfoblastik lösemili (B-ALL) ve tanı anında yüksek beyaz kan hücresi sayımı olan hastalarda, başlangıçta düşük beyaz kan hücresi sayımı olan hastalara kıyasla tedavi başarısızlığı riski daha yüksektir40 ) .

 

Tanı sırasındaki medyan beyaz kan hücresi sayısı, T hücreli akut lenfoblastik lösemi (T-ALL) (>50.000/µL) için B hücreli akut lenfoblastik lösemiye (B-ALL) (<10.000/µL) göre çok daha yüksektir ve Tanı sırasında beyaz kan hücresi sayımının T-ALL için prognoz üzerinde tutarlı bir etkisi yok 41) .

 

Tanı anında merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu

Tanı anında merkezi sinir sistemi (CNS veya beyin ve omurilik) lösemisinin varlığı veya yokluğu prognostik öneme sahiptir. Travmatik olmayan tanısal lomber ponksiyona sahip hastalar, beyaz kan hücresi/µL sayısına ve sitospin üzerindeki blastların varlığına veya yokluğuna göre aşağıdaki gibi üç kategoriden birine yerleştirilebilir:

 

CNS1 : Beyaz kan hücresi sayısından bağımsız olarak blastlar için sitospin negatif olan beyin omurilik sıvısı (BOS).

CNS2 : 5'ten az beyaz kan hücresi/µL içeren BOS ve blastlar için sitospin pozitif.

CNS3 (CNS hastalığı) : 5 veya daha fazla beyaz kan hücresi/µL içeren BOS ve blastlar için pozitif sitospin.

Tanı anında CNS hastalığı (CNS3) ile başvuran ALL'li çocuklar, CNS1 veya CNS2 olarak sınıflandırılan hastalardan daha yüksek tedavi başarısızlığı riski altındadır (hem CNS içinde hem de sistemik olarak  ) . Bazı çalışmalar, CNS1 hastalarına kıyasla CNS2 hastalarında merkezi sinir sistemi (CNS) nüksü ve/veya düşük olaysız sağkalım riskinin arttığını bildirirken  43) , diğerlerinde yoktur 44) , 45) .

 

Tanı anında patlamalar içeren travmatik bir lomber ponksiyon (≥10 eritrosit/µL), bazı çalışmalarda artan CNS relaps riski ve genel olarak daha kötü sonuç ile ilişkilendirilmiştir  46) , ancak diğerlerinde değil 47) . CNS2, CNS3 veya travmatik lomber ponksiyonlu hastalar, CNS1 hastalarına göre daha yüksek sıklıkta olumsuz prognostik özelliklere sahiptir; bunlara tanı anında önemli ölçüde daha yüksek beyaz kan hücresi sayısı, tanı anında daha büyük yaş, artan T-ALL fenotip sıklığı ve KMT2A gen yeniden düzenlemeleri 48) .

 

Çoğu klinik deney grubu, CNS2 ve travmatik lomber ponksiyon hastalarının tedavisine, daha yoğun terapi, özellikle indüksiyon sırasında ek intratekal terapi dozları kullanarak yaklaşmıştır 49) .

 

Travmatik lomber ponksiyon (patlamalı) olan bir hastanın CNS3 olarak tedavi edilip edilmeyeceğini belirlemek için Çocuk Onkoloji Grubu, omurilik sıvısındaki ve periferik kandaki beyaz kan hücresi ve kırmızı kan hücresi sayımlarıyla ilgili bir algoritma kullanır50 ) .

 

Tanıda testis tutulumu

Tanı anında aşikar testis tutulumu erkeklerin yaklaşık %2'sinde görülür51 ) , sıklığı T hücreli akut lenfoblastik lösemili (T-ALL) hastalarda B hücreli akut lenfoblastik lösemili (B-ALL) hastalara göre daha yüksektir. 52) .

 

Erken akut lenfoblastik lösemi çalışmalarında, tanı anında testis tutulumu olumsuz bir prognostik faktördü. Bununla birlikte, daha agresif başlangıç ​​tedavisi ile, tanı sırasında testis tutulumunun prognostik önemi yok gibi görünmektedir 53) . Örneğin, Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Örgütü (EORTC [EORTC-58881]), tanı sırasında aşikar testis tutulumu için herhangi bir olumsuz prognostik önem bildirmemiştir 54) .

 

Radyasyon tedavisinin testis tutulumundaki rolü belirsizdir. St. Jude Çocuk Araştırma Hastanesi'nden yapılan bir araştırma, radyasyon olmadan agresif geleneksel kemoterapi ile iyi bir sonucun elde edilebileceğini öne sürüyor 55) . Çocuk Onkoloji Grubu, indüksiyon tedavisinin sonunda tamamen düzelen testis tutulumu olan erkek çocuklar için de bu stratejiyi benimsemiştir. Çocuk Onkoloji Grubu, testis tutulumu olan hastaları, diğer mevcut özelliklerden bağımsız olarak yüksek riskli olarak kabul eder, ancak Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'daki diğer büyük klinik araştırma gruplarının çoğu, testis hastalığını yüksek riskli bir özellik olarak görmez.

 

Down sendromu (trizomi 21)

Down sendromlu ve akut lenfoblastik lösemili çocuklarda sonuçların genellikle Down sendromu olmayan çocuklarda gözlemlenen sonuçlardan biraz daha düşük olduğu bildirilmiştir56 ) , ancak bazı çalışmalarda Down sendromlu hastaların Down sendromlu olmayan hastalara göre daha iyi olduğu görülmektedir. 57) . Down sendromlu çocukların daha düşük olaysız sağkalımları ve genel sağkalımları, tedaviye bağlı mortalite sıklığının yanı sıra daha yüksek indüksiyon başarısızlığı ve relaps oranlarıyla ilişkili görünmektedir 58). Böyle Down Sendromu akut lenfoblastik lösemi hastalarında ETV6-RUNX1 veya hiperdiploidili (51-65 kromozomları) kromozomların 4 Trizomi ile ve 10 olarak olumlu biyolojik özelliklerin yaygınlığını azalmış aşağı anti-lösemi sonuç, kısmen, bağlı olabilir 59) .

 

Down sendromlu ve akut lenfoblastik lösemili 653 hastayı içeren geniş bir retrospektif çalışmada, Down sendromlu hastalarda daha düşük tam remisyon oranı (%97'ye karşı %99), daha yüksek kümülatif nüks insidansı (%26'ya karşı %15) ve daha yüksekti tedaviye bağlı mortalite (Down sendromlu olmayan hastalarla karşılaştırıldığında %7'ye karşı < %1 60) . Down sendromlu hastalar arasında, 6 yaşından küçük, beyaz kan hücresi (WBC) sayısı 10.000/µL'den az ve ETV6-RUNX1 füzyonunun varlığı (hastaların %8'inde gözlenmiştir) olumlu olayın bağımsız öngörücüleriydi. - ücretsiz hayatta kalma.

Çocuk Onkoloji Grubu tarafından hazırlanan bir raporda, KMT2A yeniden düzenlemeleri, BCR-ABL1, ETV6-RUNX1 ve kromozom 4 ve 10 trizomileri ile hiperdiploidi bulunmayan B-ALL hastaları arasında olaysız sağkalım ve genel sağkalım oranları, Down sendromlu ve Down sendromlu olmayan çocuklar 61) .

IKZF1 delesyonları, CRLF2 aberasyonları ve JAK mutasyonları gibi belirli genomik anormallikler, Down sendromlu çocuklarda Down sendromu olmayanlara göre daha sık görülen akut lenfoblastik lösemide görülür  62) . Down sendromlu ve akut lenfoblastik lösemili çocuklar üzerinde yapılan çalışmalar, IKZF1 delesyonlarının varlığının (ancak CRLF2 aberasyonları veya JAK mutasyonlarının değil) daha düşük bir prognoz ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir 63) .

Sex

Bazı çalışmalarda, akut lenfoblastik lösemili kızların prognozu, akut lenfoblastik lösemili erkek çocuklara göre biraz daha iyidir  64) . Kızlar için daha iyi prognozun bir nedeni, erkekler arasında testis nükslerinin görülmesidir, ancak erkek çocukların da iyi anlaşılmayan nedenlerle kemik iliği ve CNS nüksü riskinin arttığı görülmektedir  65) . Bazı raporlar, erkek çocuklar için sonuçların kızlarınkine çok yakın olduğunu belirtirken  66) , daha büyük klinik deney deneyimleri ve ulusal veriler, erkekler için biraz daha düşük sağkalım oranları göstermeye devam ediyor 67) .

 

Irk ve etnik köken

Amerika Birleşik Devletleri'nde son birkaç on yılda, akut lenfoblastik lösemili Siyah ve Hispanik çocuklarda hayatta kalma oranları, akut lenfoblastik lösemili Beyaz çocuklardaki oranlardan biraz daha düşük olmuştur 68) .

 

Irk ve etnik köken ile ilişkili aşağıdaki faktörler hayatta kalmayı etkiler:

 

Akut lenfoblastik lösemi alt tipi . Beyaz ve Asyalı çocuklarda Siyah ve Hispanik çocuklara göre daha iyi sonuçların nedeni, en azından kısmen farklı akut lenfoblastik lösemi alt tipleri spektrumuyla açıklanmaktadır. Örneğin, Siyah çocuklar daha yüksek göreceli T hücreli akut lenfoblastik lösemi (T-ALL) insidansına ve B hücreli akut lenfoblastik löseminin (B-ALL) uygun genetik alt tiplerinin daha düşük oranlarına sahiptir.

Tedavi uyumu . İdame tedavisinde oral merkaptopürine (6-MP) uyum çalışması ile gösterildiği gibi, sonuçtaki farklılıklar tedaviye uyumla da ilişkili olabilir. Çalışmanın ilk raporunda, diğer bilinen değişkenler için düzeltme yapıldığında bile, bağlılık düzeyine bağlı olarak, Hispanik çocuklarda Hispanik olmayan Beyaz çocuklara kıyasla nüks riskinde artış vardı. Bununla birlikte, %90 veya daha fazla uyum oranlarıyla bile, Hispanik çocuklar artan nüks oranları göstermeye devam ettiler  69). Çalışmanın ikinci raporunda, Asya kökenli Amerikalı ve Afro-Amerikalı hastalarda uyum oranlarının Hispanik olmayan Beyaz hastalara göre önemli ölçüde daha düşük olduğu gösterildi. Bu etnik gruplardaki hastaların daha büyük bir yüzdesinin uyum oranları %90'ın altındaydı ve bu, nüks riskinin 3.9 kat artmasıyla ilişkilendirildi 70) .

Atalarla ilgili genomik varyasyonlar . Atalarla ilişkili genomik varyasyonlar, akut lenfoblastik löseminin hem insidansında hem de sonucundaki ırksal ve etnik farklılıklara da katkıda bulunabilir 71) . Örneğin, farklı ırk ve etnik gruplarda spesifik konak polimorfizmlerinin farklı mevcudiyeti, ARID5B geninde Hispanik hastalar arasında daha sık meydana gelen ve hem akut lenfoblastik lösemi ile bağlantılı olan tek nükleotid polimorfizmlerinin ortaya çıkmasıyla gösterildiği gibi, sonuç farklılıklarına katkıda bulunabilir. duyarlılık ve tekrarlama tehlikesi 72) .

Tanı ve tedavi sırasındaki ağırlık

Obezitenin akut lenfoblastik löseminin sonucu üzerindeki etkisine ilişkin çalışmaların değişken sonuçları olmuştur. Bu çalışmaların çoğunda obezite, yaş ve boy için 95. persentilin üzerindeki ağırlık olarak tanımlanmaktadır.

 

Üç çalışma, obezitenin olaysız sağkalım üzerinde bağımsız bir etkisi olduğunu göstermedi 73) .

İki çalışma, obezitenin yalnızca 10 yaşından büyük hastalarda veya orta riskli veya yüksek riskli hastalığı olan hastalarda bağımsız bir prognostik faktör olduğunu göstermiştir 74) .

Çocuk Onkoloji Grubu, yüksek riskli bir akut lenfoblastik lösemi çalışmasına kayıtlı %14'ü obez olan 2.008 çocukta obezitenin sonuç üzerindeki etkisini bildirdi 75) . Obezite, obez olmayan hastalarla karşılaştırıldığında daha düşük sonuç için bağımsız bir değişken olarak bulundu (5 yıllık olaysız sağkalım oranları, %64'e karşı %74). Bununla birlikte, tanı anında kilolarını tedavinin devamı sırasında normalleştiren obez hastalar, tanı sırasında normal kilolu hastalara benzer sonuçlara sahipti.

Tek bir kurumda tedavi edilen hastaların retrospektif bir çalışmasında, tanı anında obezite, indüksiyon sonunda minimal rezidüel hastalığa sahip olma riskinin artması ve olaysız sağkalımın düşük olmasıyla bağlantılıydı 76) .

Tek bir kurumda tedavi edilen 373 hastanın farklı bir retrospektif çalışmasında, tanı anındaki vücut kitle indeksi (BMI), 19. ve 46. günlerde minimal rezidüel hastalık, kümülatif relaps insidansı veya olaysız sağkalım ile ilişkili değildi. genel sağkalım yüksek BMI'li hastalarda daha düşüktü, bu da öncelikle tedaviye bağlı mortaliteden ve relapstan sonra yetersiz kurtarmadan kaynaklanıyordu 77) .

Hollanda Çocukluk Çağı Onkoloji Grubu, akut lenfoblastik lösemili 762 pediatrik hastayı (2-17 yaş arası) kapsayan bir çalışmada, tanı anında düşük kilolu olanların (nüfusun %8'i) hastalara kıyasla neredeyse iki kat daha yüksek nüks riskine sahip olduğunu buldu. düşük kilolu olmayanlar (risk grubu ve yaş için ayarlandıktan sonra), ancak bu olaysız sağkalım veya genel sağkalımda bir farkla sonuçlanmadı. Tedavinin ilk 32 haftasında VKİ'de azalma olan hastalarda, diğer hastalarla benzer nüks oranları vardı, ancak esas olarak nüks sonrası daha kötü kurtarma oranları nedeniyle genel sağkalım önemli ölçüde daha kötüydü 78) .

 

lösemik özellikler

Prognozu etkileyen lösemik hücre özellikleri şunları içerir:

 

immünofenotip.

Sitogenetik/genomik değişiklikler.

immünofenotip

Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) miyeloid neoplazmalar ve akut lösemi sınıflandırmasında 2016 revizyonu, akut lenfoblastik lösemiyi B-lenfoblastik lösemi (B-ALL) veya T-lenfoblastik lösemi (T-ALL) olarak sınıflandırır ve moleküler temelli daha fazla alt bölüm içerir. özellikler 79) .

 

B- veya T-lenfoblastik lösemi, miyeloid antijenleri birlikte ifade edebilir. Bu vakaların belirsiz kökene sahip lösemiden ayırt edilmesi gerekir.

 

B-ALL (WHO B-lenfoblastik lösemi)

 

2008'den önce WHO, B-lenfoblastik lösemiyi öncü B-lenfoblastik lösemi olarak sınıflandırdı ve bu terminoloji, çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi literatüründe, onu olgun B hücreli akut lenfoblastik lösemiden ayırt etmek için hala sıklıkla kullanılmaktadır. Olgun B hücreli akut lenfoblastik lösemi şimdi Burkitt lösemi olarak adlandırılmaktadır ve B-ALL (öncül B hücreli akut lenfoblastik lösemi) için verilenden farklı tedavi gerektirir.

 

CD19, HLA-DR, sitoplazmik CD79a ve diğer B-hücresi ile ilişkili antijenlerin ekspresyonu ile tanımlanan B-ALL, çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemisinin %80 ila %85'ini oluşturur. B-ALL vakalarının yaklaşık %90'ı CD10 yüzey antijenini (önceden yaygın akut lenfoblastik lösemi antijeni [cALLa] olarak bilinir) ifade eder. CD10'un yokluğu genellikle KMT2A yeniden düzenlemeleri, özellikle t(4;11)(q21;q23) ve kötü bir sonuç 80) ile ilişkilidir  . Bir KMT2A gen yeniden düzenlemesinin yokluğunda CD10 negatifliğinin herhangi bir bağımsız prognostik önemi olup olmadığı açık değildir 81) .

 

B-ALL'nin başlıca immünofenotipik alt tipleri aşağıdaki gibidir:

 

Yaygın B-ALL (CD10 pozitif ve yüzey veya sitoplazmik immünoglobulin [Ig] yok). B-ALL'li hastaların yaklaşık dörtte üçü, ortak öncü B-hücresi immünofenotipine sahiptir ve en iyi prognoza sahiptir. Uygun sitogenetiğe sahip hastalar hemen hemen her zaman ortak bir öncü B-hücresi immünofenotipi gösterir.

Pro-B ALL (CD10 negatif ve yüzey veya sitoplazmik Ig yok). Hastaların yaklaşık %5'i pro-B immünofenotipine sahiptir. Pro-B, bebeklerde görülen en yaygın immünofenotiptir ve sıklıkla KMT2A gen yeniden düzenlemeleriyle ilişkilidir.

Pre-B ALL (sitoplazmik Ig varlığı). Pre-B ALL'li hastaların lösemik hücreleri sitoplazmik Ig içerir ve pre-B ALL'li hastaların %25'inde TCF3-PBX1 (önceden E2A-PBX1 olarak bilinir) ile t(1;19)(q21;p13) translokasyonu vardır. ) füzyon 82) . Hastaların yaklaşık %3'ünde hafif zincir ifadesi, MYC gen tutulumu veya L3 morfolojisi olmaksızın yüzey Ig ağır zincirinin ifadesi ile geçiş öncesi B ALL vardır. Bu fenotipe sahip hastalar, B-ALL için kullanılan tedaviye iyi yanıt verirler 83) .

Olgun B-ALL (Burkitt lenfoma/lösemi). Hastaların yaklaşık %2'sinde matür B hücreli lösemi (genellikle Fransız-Amerikan-İngiliz kriterleri L3 morfolojisi ve MYC'yi içeren bir 8q24 translokasyonu ile yüzey Ig ekspresyonu), ayrıca Burkitt lösemi olarak adlandırılır. Olgun B hücreli akut lenfoblastik lösemi tedavisi, Hodgkin olmayan lenfoma tedavisine dayanır ve B-ALL tedavisinden tamamen farklıdır. Yüzey Ig'si olmayan ancak MYC gen translokasyonları ile L3 morfolojisine sahip olan nadir olgun B hücreli lösemi vakaları da olgun B hücreli lösemi olarak tedavi edilmelidir 84) . Öncül B-hücresi immünofenotipi olan az sayıda IG-MYC transloke lösemi vakası (örn. CD20 ekspresyonu ve yüzey Ig ekspresyonu yokluğu) bildirilmiştir 85). Bu vakalar hem çocuklarda hem de yetişkinlerde sunulmaktadır. Burkitt lenfoma/lösemi gibi, erkek baskınlığı vardı ve çoğu hasta L3 morfolojisi gösterdi. Vakalarda Burkitt lenfomada (örneğin ID3, CCND3 veya MYC) tekrarlayan şekilde değiştirilmiş genlerdeki mutasyonlar yoktu, oysa RAS genlerindeki (sıklıkla B-ALL'de değişen) mutasyonlar yaygındı. Öncül B hücre fenotipi ve moleküler özellikleri olan IG-MYC transloke lösemilerin klinik önemi daha fazla çalışma gerektirir.

UZUN BOYLU

 

T-ALL, T-hücresi ile ilişkili antijenlerin (CD7 artı CD2 veya CD5 ile sitoplazmik CD3) lösemik patlamalarda ekspresyonu ile tanımlanır. T-ALL sıklıkla aşağıdakiler de dahil olmak üzere bir dizi klinik özellik ile ilişkilendirilir 86) :

 

Erkek cinsiyeti.

Yaşlılık.

Lökositoz.

Mediastinal kitle.

Tarihsel olarak doğru olmasa da, uygun şekilde yoğun tedavi ile, T-ALL'li çocuklar artık B-soyu akut lenfoblastik lösemili çocuklarınkine yaklaşan bir sonuca sahiptir 87) .

 

T-ALL'li hastalar için yaygın olarak kabul edilen birkaç prognostik faktör vardır. T-ALL 88'de lökosit sayılarının sunulmasının prognostik önemi ile ilgili çelişkili veriler mevcuttur  . Tanı anında mediastinal kitlenin varlığı veya yokluğunun prognostik önemi yoktur. Mediastinal kitlesi olan hastalarda kitlenin gerileme hızı prognostik öneme sahip değildir 89) .

 

Erken T hücre öncüsü (ETP) akut lenfoblastik lösemi (ALL)

ETP akut lenfoblastik lösemi, çocukluk çağı T-ALL'nin farklı bir alt kümesi, başlangıçta, normal erken T-hücresi öncülerinin ekspresyon profilleriyle yüksek oranda ilişkili gen ekspresyon profillerine sahip T-ALL vakaları tanımlanarak tanımlandı.[106] Bu analizlerle tanımlanan T-ALL vakalarının alt kümesi, tüm vakaların %13'ünü temsil ediyordu ve ayırt edici bir immünofenotip (CD1a ve CD8 negatifliği, zayıf CD5 ekspresyonu ve kök hücre veya miyeloid belirteçlerinin birlikte ekspresyonu) ile karakterize edildi.

ETP akut lenfoblastik lösemiyi tanımlayan ilk raporlar, bu hasta alt grubunun T-ALL 90'lı diğer hastalardan daha kötü bir prognoza sahip olduğunu ileri sürdü  . Ek olarak, bazı çalışmalar bu hastaların diğer T-ALL hastalarına göre daha yavaş erken yanıt ve daha yüksek indüksiyon başarısızlığı sıklığına sahip olduğunu bildirmiştir. Birleşik Krallık Tıbbi Araştırma Konseyi'nden yapılan ve ETP akut lenfoblastik lösemi hasta alt grubunun, olmayanlara kıyasla 5 yıllık olaysız sağkalım oranlarının önemli ölçüde daha düşük olduğunu gösteren bir çalışma da dahil olmak üzere, diğer çalışmalar ETP akut lenfoblastik lösemili hastalar için daha olumlu bir sonuç gözlemlemiştir. –ETP hastaları (%76'ya karşı %84)  91) . Benzer şekilde, Çocuk Onkoloji Grubunda AALL0434 [NCT00408005] deneme 92), ETP durumunun hastalıksız sağkalım üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi yoktu (çok değişkenli analizde tehlike oranı, 0.99) 93) . Erken T hücresi öncüsü akut lenfoblastik löseminin prognostik önemini kesin olarak belirlemek için ek hasta kohortlarında daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır, ancak çoğu akut lenfoblastik lösemi tedavi grubu, erken T hücresi öncü durumu temelinde hasta tedavisini değiştirmez.

miyeloid antijen ifadesi

 

Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi hastalarının üçte birine kadarı, miyeloid ile ilişkili yüzey antijenlerini eksprese eden lösemi hücrelerine sahiptir. Miyeloid ile ilişkili antijen ekspresyonu, spesifik akut lenfoblastik lösemi alt grupları, özellikle KMT2A yeniden düzenlemeleri, ETV6-RUNX1 ve BCR-ABL1 94 ile ilişkili görünmektedir  . ZNF384'ü içeren gen yeniden düzenlemeleri olan B-ALL'li hastalar da yaygın olarak miyeloid antijen ekspresyonu gösterir  95) . Miyeloid yüzey antijen ekspresyonu için bağımsız bir olumsuz prognostik önem yoktur 96) .

 

İlk tedaviye yanıt

Tedavinin başlangıcından sonra lösemi hücrelerinin elimine edilme hızı ve indüksiyon sonunda rezidüel hastalık seviyesi, uzun vadeli sonuçlarla ilişkilidir. Tedavi yanıtı, lösemik hücrelerin ilaca duyarlılığından ve konak farmakodinamiklerinden ve farmakogenomiklerinden etkilendiğinden, erken yanıtın güçlü prognostik önemi vardır 97) .

 

Nükseden çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi

Nükseden akut lenfoblastik lösemi veya nükseden ALL, hastalık için halihazırda tedavi görmüş ve tam remisyona ulaşmış hastalarda akut lenfoblastik löseminin (akut lenfoblastik lösemi) geri dönüşünü ifade eder  98) . Akut lenfoblastik lösemi tedavisi gören ve başlangıçta tam bir remisyona ulaşan çocukların yüzde 15 ila 20'sinde hastalık geri dönecek veya nüks edecektir 99) . Akut lenfoblastik lösemi nüksü

, ilk remisyondan birkaç ay ila yıllar sonra ortaya çıkabilmesine rağmen, genellikle ilk tedaviden sonraki iki yıl içinde ortaya çıkar.

 

Tam remisyonun gerçekleşmesi için aşağıdaki koşullar karşılanmış olacaktır 100) :

 

Kan hücresi sayımları normale döndü

Patlamaların %5'inden azı (anormal, olgunlaşmamış, erken lenfositler veya lenfoblastlar) kemik iliğinde hala mevcuttur

Vücudun başka bir yerinde lösemi yok

Nükseden akut lenfoblastik lösemide - yeni teşhis edilen akut lenfoblastik lösemide olduğu gibi - lenfosit kök hücreleri (bir tür kan kök hücresi), lenfoblastlar veya "patlamalar" olarak adlandırılan olgunlaşmamış beyaz kan hücreleri haline gelir. Bu patlamalar sağlıklı beyaz kan hücreleri haline gelmez. Bunun yerine, kemik iliğinde tekrar birikerek,

remisyon için uygun görülen seviyelerin ötesinde yüksek seviyelere ulaşırlar, böylece sağlıklı beyaz kan hücreleri, kırmızı kan hücreleri ve trombositler için daha az yer kalır. Buna yineleme de denir. Ek olarak, bu anormal hücreler enfeksiyonla savaşamazlar.

 

İndüksiyon tedavisinden sonra çok sayıda hasta remisyona girerken, hiç iyileşmeyen ve tedaviden sonra kemik iliğinde hala çok sayıda blast hücresi bulunan hasta alt grupları vardır. Buna refrakter akut lenfoblastik lösemi denir.

 

Nükseden akut lenfoblastik lösemili hastalar, ilk tedavi kürü başarısız olmasına rağmen tedavi edilebilir kalır. Akut lenfoblastik lösemili çocuklar için tedavi stratejileri, akut lenfoblastik lösemili yetişkin hastalardakine benzerdir.

 

Nükseden akut lenfoblastik lösemi semptomları, yeni teşhis edilen akut lenfoblastik lösemi ile aynıdır, bunlara aşağıdakiler dahildir:

 

Anemi

Kemik ve eklem ağrısı

Morarma veya peteşi (ciltte küçük kırmızı lekeler)

Ateş

tekrarlayan enfeksiyonlar

Karın ağrısı

Şişmiş lenf düğümleri

Dispne veya nefes almada zorluk

Nükseden akut lenfoblastik lösemili çocukların prognozu, aşağıdakiler de dahil olmak üzere bir dizi faktöre bağlıdır:

 

Nüks bölgesi (yani kemik iliği, merkezi sinir sistemi, testisler)

İlk tanı ile nüks arasındaki sürenin uzunluğu

Çocuğun ilk tanıdaki yaşı

Reindüksiyon tedavisinin ilk ayından sonra yanıt

Nükseden hücrelerin biyolojik özellikleri

Çocuğunuzun kaç kez tekrarlama yaşadığı (birinci, ikinci, vb.).

Pediatrik nükseden akut lenfoblastik lösemi tanısı koymak için, doktor aşağıdakiler dahil çeşitli farklı testler isteyebilir:

 

Tam kan sayımı (CBC)

Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi

Lomber ponksiyon (spinal tap)

Röntgen

Löseminin tedavi şeklini belirlemeye yardımcı olabilecek kromozomal analiz

Tüm testler tamamlandıktan sonra doktorlar en iyi tedavi seçeneklerini belirleyebilecekler.

 

Nüks akut lenfoblastik lösemi tedavisinin temel dayanağı, etkinliği artırmak için sıklıkla steroidlerle birlikte verilen kemoterapidir. Gerekirse, lösemi hücrelerinin belirli bileşenlerine saldıran yeni hedef tedavi ilaçları verilebilir. Yüksek riskli hastalara sıklıkla allojenik kök hücre nakli önerilir çünkü tek başına kemoterapi ile iyileşme olasılığı çok düşüktür.

 

Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi nüks oranı

Akut lenfoblastik lösemi tedavisi gören ve başlangıçta tam bir remisyona ulaşan çocukların yüzde 15 ila 20'si hastalık geri dönecektir 101) .

 

Çocukluk çağında tekrarlayan akut lenfoblastik lösemi nedenleri

Akut lenfoblastik lösemili hastaların, nüksetme olasılığını artıran bir takım özelliklere sahip oldukları bilinmektedir. Tedaviden sonra nüks yaşama olasılığı veya riski olan hastalar, bu özelliklere göre iyi tanımlanmış risk gruplarına ayrılabilir. Bir örnek vermek gerekirse, birçok doktor tarafından kullanılan akut lenfoblastik lösemi hastaları için iyi kurulmuş bir risk sınıflandırması vardır. Akut lenfoblastik lösemili hastaların çoğu çocuk olduğu için bu risk sınıflandırması çocuklar içindir.

 

Hem Ulusal Kanser Enstitüsü hem de Roma kriterleri, risklerini belirlemek ve nüks ve sonucu tahmin etmek için yalnızca hastaların yaşlarını ve beyaz kan hücresi sayılarını kullanır.

 

standart risk

 

Aşağıdaki kriterlerin her ikisi de mevcut olmalıdır:

Beyaz kan hücresi sayısı 50 x 109 hücre/L' den az

Hastanın yaşı bir ile dokuz arasında

Yüksek risk

 

Aşağıdaki kriterlerin her ikisi de mevcut olmalıdır:

50 x 109 hücre/L' den fazla beyaz kan hücresi sayısı

Hastanın yaşı bir yaşından küçük veya dokuz yaşından büyük

Bu risk sınıflandırması oluşturulduğundan beri, nüks için çok sayıda başka risk faktörü bulunmuştur, bunların hiçbiri hatalı kromozomların ve genlerin çıkarımlarından başka bir şey değildir.

 

Kromozomlar, genleri taşıyan ve her hücrenin çekirdeğinde bulunan ipliksi yapılardır. Genler, insan proteinlerini yapmak için gereken genetik bilgiyi depolayan DNA'dan (deoksiribonükleik asit) oluşur. Anormal gen yeniden düzenlemelerinin varlığı tek başına hastalarda bir nüksetme oranını öngöremez, ancak genetik yeniden düzenlemeler ile ilk akut lenfoblastik lösemi oluşumunun prognozu arasındaki ilişki olabilir.

 

İlk başvuruda prognostik risk faktörlerinden herhangi birine sahip olmamak, daha az nüks şansını ve daha iyi bir sonucu öngörse de, hastanın yaşı veya prognostik faktörlerinden bağımsız olarak her zaman nüks riski vardır.

 

Çocuklukta tekrarlayan akut lenfoblastik lösemi belirtileri

Nükseden akut lenfoblastik lösemi semptomları, yeni teşhis edilen akut lenfoblastik lösemi ile aynıdır ve şunları içerir:

 

Anemi

Morarma veya peteşi (ciltte küçük kırmızı lekeler)

Ateş

tekrarlayan enfeksiyonlar

Karın ağrısı

Kemik ve eklem ağrısı

Şişmiş lenf düğümleri (boynunuzda, koltuk altlarınızda ve kasıkta topaklar ve şişlikler olarak ortaya çıkar)

Dispne (nefes almada zorluk)

Çocukluk çağı tanısında nükseden akut lenfoblastik lösemi

Nükseden akut lenfoblastik lösemi tanısı koymak için doktorunuz aşağıdaki testleri yapacaktır:

 

Tam kan sayımı (CBC) . Bu, kırmızı kan hücrelerinin, beyaz kan hücrelerinin ve trombositlerin sayısını gösterecektir. Bir nüksetmede, akut lenfoblastik lösemi hastalarında beklenenden daha düşük kırmızı kan hücreleri ve trombositler bulunur.

Periferik kan yayması. Dolaşımdaki farklı kan hücrelerini saymak ve hücrelerin normal görünüp görünmediğini görmek için bir kan örneği mikroskop altında incelenir. Nükseden akut lenfoblastik lösemi hastalarında çok fazla blast hücresi vardır.

Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi . Aspirasyon prosedürü sıvı bir ilik örneğini çıkarır ve biyopsi, ilikle dolu az miktarda kemiği çıkarır. Kalça kemiğinden bir örnek çıkarmak için bölgeyi uyuşturmak için ilaç verilir veya genel anestezi yapılır. Aşağıdakiler incelenebilir:

Akut lenfoblastik lösemi hücrelerinin yüzdesi kemik iliğinizde

Akut lenfoblastik lösemi hücrelerinin herhangi bir anormalliği

immünofenotipleme. Bu prosedür, akut lenfoblastik lösemi hücrelerinin B hücreleri mi yoksa T hücreleri mi olduğunu öğrenmek için hücre yüzeyindeki protein türlerini tanımlar.

Lomber ponksiyon . Bu, akut lenfoblastik lösemi hücrelerinin merkezi sinir sisteminizde (CNS) olup olmadığını belirleyecektir.

Kromozom analizi (sitogenetik analiz) . Kan yayması örneği, hücrelerdeki kromozomların sayısı ve boyutunda nükse neden olabilecek belirli değişiklikleri belirlemek için de kullanılabilir.

Diğer testler ve taramalar. X ışınları, herhangi bir organda akut lenfoblastik lösemi varlığını izlemek için kullanılır.

Çocuklukta tekrarlayan akut lenfoblastik lösemi tedavisi

Nükseden akut lenfoblastik löseminin tedavisi tipik olarak yeni teşhis edilen akut lenfoblastik lösemiden daha yoğundur 102) . İlk relaps anında, çocuklar ve ergenler reindüksiyon tedavisi alırlar - başka bir tam remisyon elde etmeyi amaçlayan bir tedavi kursu. Reindüksiyon tedavisi tipik olarak damar yoluyla (intravenöz), ağız yoluyla (oral) ve omurilik sıvısına (intratekal) verilen kemoterapiden oluşur. Genellikle, akut lenfoblastik lösemi ilk teşhis edildiğinde verilen tedaviye benzer.

 

İkinci bir tam remisyon sağlandıktan sonra tedavi seçenekleri şunları içerir:

 

1) radyasyon tedavisi olan veya olmayan kemoterapi ve

2) kök hücre (kemik iliği) nakli.

Çocuğunuz için önerilen tedavi stratejisi, aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlı olacaktır:

 

Nüks bölgesi (yani kemik iliği, merkezi sinir sistemi, testisler)

İlk tanı ile nüks arasındaki sürenin uzunluğu

Çocuğunuzun başlangıçta tedavi edildiği akut lenfoblastik lösemi türü (B-hücresine karşı T-hücresi)

Lösemi, tedavinin ilk ayına ne kadar iyi yanıt verdi (reindüksiyon tedavisi)

İlk tedavi sırasında veya hemen sonrasında kemik iliğinde nüks eden hastalar kök hücre naklinden fayda görebilir. İlk tedaviden altı ay veya daha uzun süre sonra nüks eden hastalar, kök hücre nakli olmaksızın daha yoğun kemoterapi ile sıklıkla yeniden tedavi edilebilir.

 

Relapslar en sık kemik iliğinde meydana gelir. Daha az yaygın olarak, akut lenfoblastik lösemi, merkezi sinir sisteminde (CNS; beyin ve omurilik sıvısı) veya erkeklerde herhangi bir kemik iliği tutulumu olmaksızın testislerde nüks edecektir. Kemik iliği nükslerinde olduğu gibi, bu tür vakalar, CNS nükslerinde intratekal kemoterapi (omurilik kanalına verilen tedavi) dahil olmak üzere agresif kemoterapi ile tedavi edilir, ancak nüks bölgesine hedeflenen radyasyon tedavisinin eklenmesiyle.

 

Bazen tekrarlayan akut lenfoblastik lösemi, standart kemoterapi ajanlarına yanıt vermez. Standart tedavi yaklaşımlarına rağmen lösemisi devam eden (remisyona girmeyen) veya tekrar nükseden (ikinci veya daha fazla relaps) hastalar için Çocukluk Hematolojik Malignite Merkezi birçok yeni ajan ve tedavi yaklaşımının klinik denemelerini sunmaktadır.

 

Bu tedavi yaklaşımları şunları içerir:

 

Yeni kemoterapi ilaçları

Kemoterapi ilaçlarının yeni kombinasyonları veya yeni ajanları bilinen diğer aktif ajanlarla birleştiren kombinasyonlar

Lösemiye yönelik antikorlar

Vücudun bağışıklık sistemini lösemiye saldırması için uyaran ilaçlar

Lösemi hücrelerini hedeflemek ve öldürmek için bir çocuğun kendi bağışıklık hücrelerinin (T-hücreleri) genetik mühendisliğini içeren kimerik antijen reseptörü (CAR) T-hücresi tedavisi.

Akut lenfoblastik löseminin gelecekteki tedavisinde büyük bir zorluk, yaşam kalitelerini iyileştirme nihai hedefi ile düşük riskli hastalığı ve yüksek tedavi potansiyeli olan hastalar için daha az toksik rejimler tasarlamak olacaktır.

 

Kemoterapi

Akut lenfoblastik lösemi için kemoterapi normalde indüksiyon, konsolidasyon ve uzun süreli idame tedavisinden oluşur ve genellikle tedavinin ilk yılında verilen blast hücrelerinin beyne veya omuriliğe girmesini önlemek için CNS (merkezi sinir sistemi) profilaksi tedavisi uygulanır.

 

İlk nüksetmeden sonra, hastalar başka bir tam remisyon elde etmeye çalışmak için yeniden indüksiyon tedavisi almalıdır. Nükseden akut lenfoblastik löseminin tedavisi normalde yeni teşhis edilen akut lenfoblastik lösemiden daha yoğundur.

 

Tedavi sonucu, hastanın nüksetme zamanına ve akut lenfoblastik löseminin tipine bağlıdır:

 

Kemoterapiyi bitirirken veya hemen sonra nüks eden hastalar için, başka bir kemoterapi kürünün iyileşme sağlaması olası değildir. İkinci remisyon döneminde allojenik kök hücre nakli, akut lenfoblastik lösemili bu hastaları iyileştirmenin tek yoludur ve mümkün olduğunda ana odak noktası olmalıdır.

Tedaviyi bitirdikten altı ay veya daha uzun süre sonra nüks eden hastalar için, birçok hasta, ilk tedavide kullanılana benzer bir tedaviyle ikinci bir remisyon elde edebilir.

Geç ilk kemik iliği nüksü ve düşük düzeyde minimal kalıntı hastalığı olan B hücreli akut lenfoblastik lösemili (B-ALL) hastalar için kemoterapi olumlu bir sonuç elde edebilir. Ek olarak, ikili spesifik antikor olan blinatumumab'ın, B-hücrelerine karşı T-hücresi bağışıklık tepkisini inaktive ettiği ve T-hücrelerini akut lenfoblastik lösemi patlamalarına karşı doğrudan aktive ettiği bilinmektedir. Blinatumumab, Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) tarafından yetişkinlerde Philadelphia kromozomu negatif nükseden veya dirençli B hücre öncüsü akut lenfoblastik lösemi tedavisi için bir seçenek olarak önerilmektedir. Tam hematolojik remisyonda B hücre öncüsü akut lenfoblastik lösemili 113 erişkin üzerinde yakın zamanda yapılan bir çalışma, blinatumumabın hastaların %78'inde tam bir minimal rezidüel hastalık yanıtı sağladığını göstermiştir. Ancak,

T-hücreli akut lenfoblastik lösemi için kemoterapi, hastanın önceki tedavilere verdiği tepkilere özel dikkat gösterilmesi de iyi sağkalım oranları ile sonuçlanmıştır. Olgun T hücreli akut lenfoblastik lösemili hastalar, erken T hücreli akut lenfoblastik lösemili hastalardan daha iyi bir sonuca sahiptir.

 

Akut lenfoblastik lösemili hastalarda anormal gen yeniden düzenlemelerinin keşfi de tedavi seçimini etkileyecektir. Philadelphia kromozomu (BCR-ABL), yetişkin akut lenfoblastik lösemi ile ilişkili en yaygın genetik anormalliktir ve hem çocuklar hem de yetişkinler için çok kötü prognoza sahiptir. Akut lenfoblastik lösemili hastaların sadece %3 ila %5'inde görülür, ancak bunların %40'ından azı yoğun kemoterapi ile tedavi edilir.

 

Philadelphia kromozomu pozitif olan bir genç, ilk remisyonda allojenik kök hücre nakli için aday olacaktır. Nükseden ancak ikinci bir tam remisyona ulaşan hastalar da allojenik kök hücre naklinden fayda görebilir. Bununla birlikte, kronik miyeloid lösemide (KML) tirozin kinaz inhibitörlerinin başarısı, Philadelphia kromozomu pozitif akut lenfoblastik lösemi hastalarında kullanımlarını teşvik etmiştir. Tirozin kinaz inhibitörü imatinib, Philadelphia kromozomu pozitif akut lenfoblastik lösemisi olan ve nispeten düşük toksisiteye sahip hastalarda %90-100'lük tam remisyon oranlarına ulaşmıştır. Bununla birlikte, bir tirozin kinaz inhibitörünün standart kemoterapi ile kombinasyonu hem yetişkinlerde hem de çocuklarda daha uzun bir sağkalım sağlamıştır.

 

Nüksler, standart kemoterapi ajanlarına yanıt eksikliğinden kaynaklanabilir. Dirençli akut lenfoblastik lösemili hastalarda veya birkaç relaps geçirmiş hastalarda, blast hücrelerini ortadan kaldırmak ve daha fazla relaps epizodlarına neden olabilecek tedaviye dirençli hücreleri hedeflemek amacıyla çoklu ilaç tedavisi sıklıkla kullanılır.

 

Yüksek riskli hastalar için denemelerden yeni tedavilerin sunulması, sonucu iyileştirmek için bir seçenektir. Keşfedilebilecek diğer olasılıklar aşağıdakileri içerir:

 

Kemoterapi ilaçlarının çığır açan kombinasyonları

Lösemiye yönelik antikorlar

Vücudun bağışıklık sistemini lösemiye saldırması için uyaran ilaçlar

Kimerik Antijen Reseptörü (CAR) T hücre tedavisi

Bu yeni kanser tedavisi, hastanın kendi bağışıklık hücrelerini çıkararak, onları tümör hücrelerini tanıyacak şekilde genetik olarak değiştirerek ve daha sonra kanser hücrelerini hedefleyebilmeleri için tekrar hastaya aşılayarak çalışır.

 

B hücreli lösemi ve lenfoma gibi nükseden veya dirençli B hücreli kanserler ve birkaç katı tümör için CAR T hücre tedavisinin klinik denemeleri umut verici sonuçlar göstermiştir. Anti-CD19 CAR T-hücresi tedavisi, B-hücreli akut lenfoblastik lösemili (B-ALL) hastaların %90'ına kadarında remisyon sağlamıştır. CD19, B hücrelerinin yüzeyinde bulunan bir B hücresi reseptörü ile ilişkili proteindir. Bununla birlikte, CAR T-hücresi tedavisinden sonra nüks hala bir problemdir, çünkü sıklıkla akut lenfoblastik lösemi hücreleri CD19 ekspresyonunu kaybeder.

 

Anti-CD19 ajanı tisagenlecleucel (Kymriah), refrakter veya ikinci veya daha sonraki B hücreli akut lenfoblastik lösemili 25 yaşına kadar hastaların tedavisi için Amerika Birleşik Devletleri'nde onaylanan ilk CAR T-hücre tedavisidir. nüksetme. Avrupa'da, bu anti-CD19 CAR T-hücre ilacı, Avrupa İlaç Ajansı tarafından onaylanmıştır.

 

Allojenik kök hücre nakli

Allojenik bir kök hücre nakli, eşleşen veya kısmen uyumlu bir sağlıklı donörden alınan kök hücreleri kullanır. Bağışçı bir erkek veya kız kardeş olabilir. Veya donör, hastanınkiyle "eşleşen" kök hücrelere sahip alakasız bir kişi olabilir. Kök hücreler ayrıca bir kordon kanı ünitesinden de gelebilir (bir bebeğin doğumundan sonra göbek kordonunda bulunan kan). Yüksek riskli hastalara sıklıkla allojenik kök hücre nakli önerilmektedir çünkü tek başına kemoterapi ile iyileşme olasılığı çok düşüktür. Halihazırda bir allojenik kök hücre nakli, yüksek riskli akut lösemi için yerleşik bir tedavidir.

 

İlk kemoterapi tedavisini takiben kemik iliği nüksü olan hastalar kök hücre naklinden fayda görebilir; ancak, bu tek tip olarak tavsiye edilmez. Akut lenfoblastik lösemi hastalarında allojenik kök hücre transplantasyonu için genel prosedür, tüm vücut ışınlamayı içerir, çünkü düşük minimal rezidüel hastalık durumuna ulaştıktan sonra transplant yapılan hastalarda sonuçlar iyileşir.

 

Akut lenfoblastik lösemi hastaları için kök hücre naklinin dikkatli seçimi, en iyi sonuçları elde etmek için önemlidir. İnsan lökosit antijeni (HLA) uyumlu kardeş donörleri en iyi seçenek olarak kabul edilir, ancak bu hastaların yalnızca %30'u için geçerlidir. Hastaların geri kalan %70'i için alternatif kök hücre kaynakları, birbiriyle uyumlu akraba olmayan yetişkin gönüllü donör, haploidentical donör veya göbek kordonu kanı ünitesini içerir.

 

Allojenik kök hücre transplantasyonları, alternatif donörlerin artan mevcudiyeti ve endikasyonların iyileştirilmesi nedeniyle giderek daha fazla uygulanmaktadır. Ek olarak, donörün HLA'nın tam yarısına denk geldiği haploidentik kök hücre transplantasyonunun (HID-kök hücre transplantasyonu) ortaya çıkması, hastalar için başka bir seçenek sunuyor.

 

Philadelphia kromozomu negatif akut lenfoblastik lösemili yetişkinler, ilk tam remisyonlarında HLA uyumlu donör allojenik kök hücre transplantasyonundan veya HID kök hücre transplantasyonundan fayda görecektir. Ayrıca, T hücreli akut lenfoblastik lösemili çocuklar, HID-kök hücre transplantasyonu da dahil olmak üzere allojenik kök hücre transplantasyonlarından yararlanır.

 

HLA uyumlu donör allojenik kök hücre nakli yapılan Philadelphia kromozomu pozitif akut lenfoblastik lösemi hastaları, HID-kök hücre nakli yapılanlara kıyasla çocuklar ve yetişkinlerle yapılan çalışmalarda benzer sonuçlar göstermiştir. 82 Philadelphia kromozomu pozitif akut lenfoblastik lösemi Çinli hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, HID-kök hücre transplantasyonu, HLA uyumlu donör allojenik kök hücre transplantasyonuna kıyasla anlamlı bir daha düşük relaps oranı ile ilişkilendirildi (sırasıyla %44,8'e karşı %19,1), ancak genel olarak hayatta kalma süreleri aynıydı.

 

HLA-özdeş bir kardeş donörü mevcut değilse, akraba olmayan bir donör aranıp aranmayacağı veya alternatif bir hematopoietik kök hücre kaynağı (haploidentik donör veya kordon) bulunup bulunmadığı konusunda karar verilmesine yardımcı olması için tam olarak eşleşen akraba olmayan bir donör bulma olasılığı tahmin edilmelidir. kan ünitesi).

 

Akut lenfoblastik lösemi hayatta kalma oranı çocukluk

5 yıllık sağkalım oranı, çocukların ve gençlerin yüzde kaçının kanser bulunduktan en az 5 yıl sonra yaşadığını söyler. Yüzde, 100'den kaçı anlamına gelir. 0-14 yaş arası çocuklar için 5 yıllık hayatta kalma oranı %91'dir. 15 ila 19 yaş arası insanlar için 5 yıllık hayatta kalma oranı %75'tir. Akut lösemi teşhisi konan çocuklar için, 5 yıl sonra hastalıktan kurtulanlar genellikle “iyileşmiş” olarak kabul edilir, çünkü bu süreden sonra akut löseminin tekrarlaması nadirdir.

 

Akut lenfoblastik lösemili çocuklar ve gençler için hayatta kalma oranlarına ilişkin istatistiklerin bir tahmin olduğunu hatırlamak önemlidir. Tahmin, Amerika Birleşik Devletleri'nde bu kansere sahip çocuk ve gençlerin sayısına dayanan yıllık verilerden gelmektedir. Ayrıca uzmanlar her 5 yılda bir hayatta kalma istatistiklerini ölçer. Bu nedenle tahmin, 5 yıldan daha kısa bir süre için mevcut olan daha iyi teşhis veya tedavinin sonuçlarını göstermeyebilir. Bu bilgilerle ilgili herhangi bir sorunuz varsa, çocuğunuzun doktoruyla konuşun.

 

Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi teşhisi

Bazı belirti ve semptomlar, bir kişinin akut lenfoblastik lösemiye (akut lenfositik lösemi) sahip olabileceğini düşündürebilir, ancak tanıyı doğrulamak için testlere ihtiyaç vardır.

 

Çocuklarda, akut lenfoblastik lösemi tanısı genellikle kemik iliğindeki hücrelerin yüzde 25'inin veya daha fazlasının lenfoid kaynaklı lösemik patlamalar (lenfoblastlar) olduğu bulgusunu gerektirir. Akut lenfoblastik lösemi alt tipi, hastanın laboratuvar test sonuçlarına göre belirlenir.

 

Tıbbi öykü ve fizik muayene

 

Lösemi olabileceğinizi düşündüren belirti ve semptomlarınız varsa, doktor ne kadar süredir semptomlarınız olduğu ve muhtemelen bir risk faktörü olarak kabul edilen herhangi bir şeye maruz kalıp kalmadığınız da dahil olmak üzere kapsamlı bir tıbbi öykü almak isteyecektir.

 

Fizik muayene sırasında doktor muhtemelen genişlemiş lenf düğümlerine, kanama veya morarma alanlarına veya olası enfeksiyon belirtilerine odaklanacaktır. Gözler, ağız ve cilt dikkatlice incelenecek ve kapsamlı bir sinir sistemi muayenesi yapılabilir. Karnınız dalak veya karaciğer büyümesi için hissedilecektir.

 

Belirtilerinize (anemi, enfeksiyonlar, kanama veya morarma vb.) düşük kan hücresi düzeylerinin neden olabileceğini düşünmek için bir neden varsa, doktor büyük olasılıkla kan hücresi sayılarınızı kontrol etmek için kan testleri isteyecektir. Ayrıca kan hastalıkları (lösemi dahil) konusunda uzmanlaşmış bir doktor olan bir hematoloğa da sevk edilebilirsiniz.

 

Akut lenfositik lösemiyi teşhis etmek ve sınıflandırmak için kullanılan testler

Doktorunuz sizde lösemi olabileceğini düşünürse, emin olmak için kanınızdan ve kemik iliğinizden alınan hücre örneklerini kontrol etmesi gerekecektir. Tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olması için başka doku ve hücre örnekleri de alınabilir.

 

kan testleri

Akut lenfositik lösemi testleri için kan örnekleri genellikle koldaki bir damardan alınır.

 

Tam kan sayımı (CBC) ve periferik kan yayması

 

Tam kan sayımı (CBC) , kırmızı kan hücrelerinin, beyaz kan hücrelerinin ve trombositlerin sayısını ölçer. Bu test genellikle farklı tipteki beyaz kan hücrelerinin sayılarına bakan bir diferansiyel (veya fark) ile birlikte yapılır. Bu testler genellikle kan sorunu olduğundan şüphelenilen hastalarda yapılan ilk testlerdir.

 

İçin (bazen sadece bir karalama adlandırılır) Periferik yayma , bir damla kan bir slayt boyunca lekelenmiş ve daha sonra hücreler nasıl göründüğüne bakmak için bir mikroskop altında incelenir. Sayılardaki ve hücrelerin görünümündeki değişiklikler genellikle lösemi teşhisine yardımcı olur.

 

Akut lenfositik lösemili hastaların çoğunda kanlarında lenfoblastlar (veya sadece patlamalar) adı verilen çok fazla olgunlaşmamış beyaz hücre bulunur ve yeterli kırmızı kan hücresi veya trombosit yoktur. Lenfoblastlar normalde kanda bulunmazlar ve normal, olgun beyaz kan hücreleri gibi işlev görmezler.

 

Bu bulgular lösemiyi düşündürse de, genellikle kemik iliği hücrelerinin bir örneğine bakılmadan hastalık teşhis edilmez.

 

Kan kimyası testleri

 

Kan kimyası testleri, kandaki belirli kimyasalların miktarını ölçer, ancak bunlar lösemi teşhisi için kullanılmaz. Akut lenfositik lösemi olduğu bilinen hastalarda bu testler, yayılan lösemi hücrelerinin neden olduğu karaciğer veya böbrek problemlerini veya bazı kemoterapi ilaçlarının yan etkilerini tespit etmeye yardımcı olabilir. Bu testler ayrıca, belirli minerallerin düşük veya yüksek kan seviyelerini düzeltmek için tedaviye gerek olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur.

 

pıhtılaşma testleri

 

Kanın düzgün şekilde pıhtılaşmasını sağlamak için kan pıhtılaşma testleri yapılabilir.

 

Kemik iliği testleri

Lösemi kemik iliğinde başlar, bu nedenle lösemi hücreleri için kemik iliğini kontrol etmek, bunu test etmenin önemli bir parçasıdır.

 

Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi

 

Kemik iliği örnekleri, genellikle aynı anda yapılan testler olan kemik iliği aspirasyonu ve biyopsi ile elde edilir. Numuneler genellikle pelvik (kalça) kemiğinin arkasından alınır, ancak bazı durumlarda göğüs kemiğinden (göğüs kemiği) veya diğer kemiklerden de alınabilir.

 

Kemik iliği aspirasyonunda bir masaya yatarsınız (yan tarafınıza veya karnınıza). Kalça üzerindeki cildi temizledikten sonra doktor, kısa süreli bir batma veya yanma hissine neden olabilecek lokal anestezik enjekte ederek cildi ve kemiğin yüzeyini uyuşturur. Daha sonra kemiğe ince, içi boş bir iğne sokulur ve az miktarda sıvı kemik iliğini emmek için bir şırınga kullanılır. Anesteziyle bile, ilik çıkarıldığında çoğu hastada hala kısa bir ağrı olur.

 

Kemik iliği biyopsisi genellikle aspirasyondan hemen sonra yapılır. Küçük bir kemik parçası ve ilik, kemiğe aşağı doğru itilen biraz daha büyük bir iğne ile çıkarılır. Lokal anestezi ile çoğu hasta biyopsiden dolayı sadece biraz baskı ve çekiş hisseder, ancak bazıları kısa bir ağrı hissedebilir. Biyopsi yapıldıktan sonra kanamayı önlemek için bölgeye basınç uygulanacaktır.

 

Bu kemik iliği testleri, lösemi teşhisine yardımcı olmak için kullanılır. Löseminin tedaviye yanıt verip vermediğini anlamak için daha sonra tekrar yapılabilirler.

 

Akut lenfositik lösemiyi teşhis etmek ve sınıflandırmak için kullanılan laboratuvar testleri

Akut miyeloid lösemiyi (AML) teşhis etmek ve/veya akut lenfositik löseminin spesifik alt tipini belirlemek için numuneler üzerinde aşağıdaki laboratuvar testlerinden biri veya daha fazlası yapılabilir.

 

Mikroskop ile rutin muayeneler

 

Kemik iliği (ve bazen kan) örneklerine bir patolog (laboratuvar testlerinde uzmanlaşmış bir doktor) tarafından mikroskopla bakılır ve hastanın hematoloğu/onkoloğu (kanser ve kan hastalıkları konusunda uzmanlaşmış bir doktor) tarafından incelenebilir.

 

Doktorlar, numunelerdeki beyaz kan hücrelerinin boyutuna, şekline ve diğer özelliklerine, onları belirli tiplere göre sınıflandırmak için bakacaklardır. Anahtar faktör, hücrelerin olgun (normal kan hücreleri gibi) veya olgunlaşmamış (normal kan hücrelerinin özelliklerinden yoksun) görünmesidir. En olgunlaşmamış hücrelere lenfoblastlar (veya sadece patlamalar) denir.

 

Kemik iliğindeki hücrelerin yüzde kaçının patlama olduğunu belirlemek özellikle önemlidir. Akut lenfositik lösemi tanısı için genellikle kemik iliğindeki hücrelerin en az %20'sinin blast olması gerekir. Normal şartlar altında, patlamalar kemik iliği hücrelerinin %5'inden fazlasını oluşturmaz. Bazen sadece saymak ve hücrelere bakmak kesin bir teşhis sağlamaz ve diğer laboratuvar testlerine ihtiyaç duyulur.

 

sitokimya

 

Sitokimya testlerinde hücreler bir slayt üzerine konur ve yalnızca bazı lösemi hücreleriyle reaksiyona giren kimyasal lekelere (boyalar) maruz bırakılır. Bu lekeler, mikroskop altında görülebilen ve doktorun ne tür hücrelerin mevcut olduğunu belirlemesine yardımcı olabilecek renk değişikliklerine neden olur. Örneğin, bir leke, akut miyeloid lösemi (AML) hücrelerinin parçalarını siyaha çevirir, ancak akut lenfositik lösemi hücreleri üzerinde hiçbir etkisi olmaz.

 

Akış sitometrisi ve immünohistokimya

 

Hem akış sitometrisi hem de immünohistokimya için hücre örnekleri, hücreler üzerindeki yalnızca belirli diğer proteinlere yapışan proteinler olan antikorlarla işlenir. İmmünohistokimya için hücreler, antikorların kendilerine yapışıp yapışmadığını (yani bu proteinlere sahip olup olmadıklarını) görmek için mikroskop altında incelenirken, akış sitometrisi için özel bir makine kullanılır.

 

Bu testler immünofenotipleme için kullanılır - lösemi hücrelerini hücrelerdeki veya içindeki proteinlere göre sınıflandırmak. Bu tür testler, tam lösemi tipini belirlemede çok yardımcı olur. Lösemi teşhisi için, çoğunlukla kemik iliği hücrelerinde yapılır, ancak kan, lenf düğümleri ve diğer vücut sıvılarından gelen hücreler üzerinde de yapılabilir.

 

Akut lenfositik lösemi için, bu testler çoğunlukla, diğer testlere dayalı olarak halihazırda akut lenfositik lösemi olduğu düşünülen bir kişinin tam alt tipini belirlemeye yardımcı olmak için kullanılır.

 

kromozom testleri

Bu testler, hücrelerin içindeki kromozomlara (uzun DNA dizileri) bakar. Normal insan hücreleri 23 çift kromozom (DNA demetleri) içerir. Akut lenfositik lösemide hücrelerde bazen kromozom değişiklikleri olur. Bu değişiklikleri tanımak, belirli akut lenfositik lösemi tiplerini tanımlamaya yardımcı olabilir ve bir hastanın görünümünü ve bazı tedavilere olası yanıtı belirlemede önemli olabilir. Bu nedenle, kromozom testi, akut lenfositik lösemi için yapılan çalışmaların standart bir parçasıdır.

 

Akut lenfositik lösemide en yaygın kromozom değişikliği, 2 kromozomun DNA'larının bir kısmını değiştirdiği, böylece bir kromozomun bir kısmının farklı bir kromozomun parçasına bağlandığı bir translokasyondur. Yetişkin akut lenfositik lösemide en yaygın kromozom değişikliği, kromozom 22'nin (Philadelphia kromozomu olarak adlandırılır) kısaltılmasıyla sonuçlanan bir translokasyondur. Akut lenfositik lösemili 4 yetişkinden yaklaşık 1'inde lösemi hücrelerinde bu anormallik vardır. Bu değişiklik özellikle önemlidir çünkü bazı ilaçlarla hedef alınabilir.

 

sitogenetik

 

Bu test için hücreler, bölünmeye başlayana kadar laboratuvar kaplarında büyütülür. Daha sonra kromozomlar, herhangi bir değişikliği tespit etmek için mikroskop altında incelenir. Hücrelerin bölünmeye başlaması zaman aldığından sitogenetik testler genellikle 2 ila 3 hafta sürer. Tüm kromozom değişiklikleri mikroskop altında görülemez. Diğer laboratuvar testleri genellikle bu değişiklikleri bulmaya yardımcı olabilir.

 

Floresan in situ hibridizasyon (FISH)

 

Bu, kromozomlara ve genlere bakmanın başka bir yoludur. Yalnızca belirli genlere veya belirli kromozomların parçalarına bağlanan özel floresan boyalar kullanır. Floresan in situ hibridizasyon (FISH), standart sitogenetik testlerde mikroskop altında görülebilen çoğu kromozom değişikliğini (translokasyonlar gibi) ve ayrıca olağan sitogenetik testlerle görülemeyecek kadar küçük bazı değişiklikleri bulabilir.

 

Floresan in situ hibridizasyon (FISH), normal kan veya kemik iliği numunelerinde kullanılabilir. Hücrelerin bu test için bölünebilmesi gerekmediğinden, lenf nodu örnekleri gibi diğer dokulardaki hücrelere bakmak için de kullanılabilir. Çok doğrudur ve genellikle birkaç gün içinde sonuç verebilir. Ancak floresan in situ hibridizasyon (FISH) yalnızca belirli gen değişikliklerini test ettiğinden (ve genel olarak kromozomlara bakmadığından), bir kişinin sahip olduğu lösemi türüne göre önemli olan değişiklikleri aramak en iyisidir.

 

Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)

 

Bu, bir numunede çok az lösemi hücresi mevcut olsa bile, mikroskopla görülemeyecek kadar küçük belirli gen ve kromozom değişikliklerini de bulabilen çok hassas bir DNA testidir. Floresan in situ hibridizasyon (FISH) gibi, belirli gen değişikliklerini bulmak ve genel olarak kromozomlara bakmamak için kullanılır.

 

Lösemi hücrelerinde belirli bir gen (veya kromozom) değişikliği varsa, tedaviden sonra mikroskopla görülemeyen az sayıda lösemi hücresi bulmaya çalışmak için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılabilir.

 

Diğer moleküler ve genetik testler

 

Lösemi hücrelerinde spesifik gen veya diğer değişiklikleri aramak için numuneler üzerinde daha yeni laboratuvar testleri de yapılabilir.

 

Lomber ponksiyon (spinal tap)

Akut lenfositik lösemi, beyin ve omurilik çevresindeki bölgeye yayılabilir. Bu yayılmayı kontrol etmek için doktorlar test için o bölgeden (beyin omurilik sıvısı veya BOS) bir sıvı numunesi alırlar. Bu test için yan yatabilir veya oturabilirsiniz. Doktor önce sırtın alt kısmındaki bir bölgeyi omurganın üzerinde uyuşturur. Daha sonra, biraz sıvı toplamak için omurganın kemikleri arasına ve omuriliğin etrafındaki alana küçük, içi boş bir iğne yerleştirilir.

 

Löseminin omuriliğe ve beyne yayılmasını önlemek veya tedavi etmek için kemoterapi ilaçlarını BOS'a koymak için bir lomber ponksiyon da kullanılabilir.

 

Lenf nodu biyopsisi

Lenfomaların teşhisine yardımcı olmak için genellikle bir lenf düğümü veya bir lenf düğümünün bir kısmı çıkarılır, ancak buna lösemide nadiren ihtiyaç duyulur çünkü tanı genellikle kan ve kemik iliğine bakarak yapılır. Bu prosedürde, bir cerrah, bir lenf düğümünün tamamını veya bir kısmını çıkarmak için cildi keser. Düğüm derinin hemen altındaysa, bu genellikle lokal anestezi ile yapılabilen basit bir operasyondur, ancak düğüm göğüs veya karın içindeyse biyopsi sırasında sizi uykuda tutmak için genel anestezi kullanılır.

 

Tüm lenf nodu çıkarıldığında eksizyonel lenf nodu biyopsisi denir. Lenf nodunun sadece bir kısmı çıkarılırsa buna insizyonel lenf nodu biyopsisi denir.

 

Görüntüleme testleri

Görüntüleme testleri, vücudun içinin resimlerini oluşturmak için x-ışınları, ses dalgaları, manyetik alanlar veya radyoaktif parçacıklar kullanır. Lösemi genellikle tümör oluşturmaz, bu nedenle görüntüleme testleri diğer kanser türleri için olduğu kadar yararlı değildir. Akut lenfositik lösemili kişilerde, kemik iliği ve kanın ötesine yayıldığı düşünülürse, hastalığın derecesini belirlemeye yardımcı olmak için görüntüleme testleri yapılabilir. Enfeksiyonları veya diğer sorunları aramak için de yapılabilirler. .

 

röntgen

 

Doktor akciğer enfeksiyonundan şüphelenirse göğüs röntgeni çekilebilir. Göğüste büyümüş lenf düğümlerini aramak için de yapılabilirler.

 

Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması

 

BT taraması, vücudunuzun ayrıntılı, kesit görüntülerini oluşturmak için x-ışınlarını kullanır. BT taraması, vücudunuzdaki herhangi bir lenf nodu veya organın büyüdüğünü gösterebilir. Akut lenfositik lösemi teşhisi için genellikle gerekli değildir, ancak doktorunuz dalak gibi bir organda lösemi hücrelerinin büyüdüğünden şüphelenirse yapılabilir.

 

Bazen BT taramasını PET (pozitron emisyon tomografisi) taraması (PET/CT taraması) ile birleştiren bir test yapılır. Akut lenfositik lösemili hastalar için bu genellikle gerekli değildir.

 

Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) taraması

 

MRI taramaları, x-ışınları yerine radyo dalgaları ve güçlü mıknatıslar kullanarak vücudun ayrıntılı görüntülerini alır. Beyne ve omuriliğe bakmakta çok faydalıdırlar. Bu test, bir lomber ponksiyon beyin omurilik sıvısında (BOS) lösemi hücreleri bulursa veya bir kişi akut lenfositik löseminin beynin etrafındaki alana yayıldığı anlamına gelebilecek semptomlara sahipse yapılabilir.

 

ultrason

 

Bu, olması kolay bir testtir ve radyasyon kullanmaz. Ultrason, vücudun yüzeyine yakın lenf düğümlerine bakmak veya karın içindeki böbrek, karaciğer ve dalak gibi büyümüş organları aramak için kullanılabilir. Gerekirse testislere bakmak için de kullanılabilir.

 

Akut lenfoblastik lösemi alt tipleri

Akut lenfoblastik lösemiyi alt tiplere ayırmak için farklı sistemler kullanılmıştır. Akut lenfoblastik löseminin alt tipleri, lösemi hücrelerinin belirli özelliklerine göre tanımlanır. Akut lenfoblastik lösemi alt tipinin belirlenmesi tedavi planlamasında önemli bir faktördür. Doktor, çocuğunuzun akut lenfoblastik lösemi alt tipine göre hangi ilaç kombinasyonlarının ve “protokollerin” belirtildiğini sizinle görüşecektir. Tıpta protokoller, tedavi ve prosedürlerin ayrıntılı planlarıdır. Doktor ayrıca klinik bir araştırmanın uygun bir tedavi seçeneği olup olmayacağı hakkında da konuşabilir.

 

Lösemi hücreleri, yüzeylerinde bulunan “immünofenotipler” olarak bilinen antijenlere göre sınıflandırılabilir.

 

1970'lerde, bir grup Fransız, Amerikalı ve İngiliz (FAB) lösemi uzmanı, rutin boyamadan sonra lösemi hücrelerinin mikroskop altında nasıl göründüğüne bağlı olarak akut lenfoblastik lösemiyi 3 alt tipe (L1, L2 ve L3) ayırdı. FAB sınıflandırması olarak bilinen bu sistem, daha yeni laboratuvar testleri artık doktorların akut lenfoblastik lösemiyi daha doğru bir şekilde sınıflandırmasına izin verdiği için büyük ölçüde değiştirildi.

 

Doktorlar sitogenetik testler, akış sitometrisi ve diğer laboratuvar testlerinin akut lenfoblastik löseminin alt tipi ve hastanın prognozu hakkında daha ayrıntılı bilgi sağladığını bulmuşlardır. Bu testler, akut lenfoblastik lösemiyi, lösemi hücrelerindeki gen ve kromozom değişikliklerine göre gruplara ayırmaya yardımcı olur.

 

En son 2016'da güncellenen Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sistemi, akut lenfoblastik lösemiyi daha iyi sınıflandırmaya çalışmak için bu faktörlerden bazılarını içerir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), lösemi hücresinin immünofenotipine göre akut lenfoblastik lösemiyi aşağıdaki şekillerde sınıflandırır:

 

Belirli genetik anormallikler (gen veya kromozom değişiklikleri) ile birlikte B hücreli akut lenfoblastik lösemi

Hipodiploidi ile B-hücresi ALL (lösemi hücrelerinin 44'den az kromozomu vardır [normal hücrelerde 46 vardır])

Hiperdiploidi ile B-hücresi ALL (lösemi hücrelerinin 50'den fazla kromozomu vardır)

9 ve 22 kromozomları [t(9;22)] (BCR-ABL1 füzyon genini oluşturan Philadelphia kromozomu) arasında bir translokasyona sahip B hücresi ALL

B-hücresi ALL, kromozom 11 ile başka bir kromozom arasında translokasyona sahiptir.

12 ve 21. kromozomlar arasında translokasyon bulunan B hücresi ALL [t(12;21)]

1 ve 19 kromozomları arasında bir translokasyona sahip B hücresi ALL [t(1;19]

B-hücresi ALL, kromozom 5 ve 14 arasında translokasyon ile [t(5;14)]

Kromozom 21'in (iAMP21) bir bölümünün amplifikasyonu (çok fazla kopya) ile B-hücresi ALL*

Belirli tirozin kinazları veya sitokin reseptörlerini ("BCR-ABL1 benzeri ALL" olarak da bilinir) içeren translokasyonlara sahip B hücresi ALL*

B-cell ALL, başka türlü belirtilmemiş

T hücreli akut lenfoblastik lösemi

Erken T hücre öncüsü lenfoblastik lösemi*

* Eşsiz bir grup olduğuna dair yeterli kanıt olup olmadığı henüz belli değil (yani hala “geçici bir varlık” olduğu anlamına geliyor)

Karışık soy akut lösemiler

Az sayıda akut lösemi hem lenfositik hem de miyeloid özelliklere sahiptir. Bazen lösemi hücreleri aynı hücrelerde hem miyeloid hem de lenfositik özelliklere sahiptir. Diğer durumlarda, bir kişi miyeloid özelliklere sahip bazı lösemi hücrelerine ve diğerlerine lenfositik özelliklere sahip olabilir. Bu tip lösemiler, mikst soy lösemi, akut farklılaşmamış lösemi veya veya karışık fenotip akut lösemi (MPAL) olarak adlandırılabilir. Çoğu çalışma, bu lösemilerin standart akut lenfoblastik lösemi (ALL) veya akut miloid lösemi (AML) alt tiplerinden daha kötü bir görünüme sahip olma eğiliminde olduğunu göstermektedir. Tüm doktorlar onları tedavi etmenin en iyi yolu konusunda hemfikir değildir. Tedaviden sonra nüks riski yüksek olduğundan, mümkün olduğunda yoğun tedavi (kök hücre nakli gibi) sıklıkla kullanılır.

B hücreli lenfoblastik lösemi veya lenfoma

Bu alt tip, normalde B hücrelerine dönüşecek olan olgunlaşmamış hücrelerde başlar. Çocuklarda, kemik iliğinde yüzde 25 veya daha fazla lenfoblast varsa, hastalığa B hücreli lenfoblastik lösemi (B hücreli ALL) denir. Lenfoblastlar, bir lenf düğümü veya başka bir lenf dokusundaki bir kitle ile sınırlıysa ve kemik iliği hücrelerinin yüzde 25'inden azı lenfoblast ise, buna B hücreli lenfoblastik lenfoma denir. Lenfoblastik lenfomalı hastalar genellikle geleneksel lenfoma tedavisinden ziyade akut lenfoblastik lösemi benzeri rejimlerle tedaviden fayda görür.

 

B hücreli akut lenfoblastik lösemi, akut lenfoblastik lösemili çocuklar arasındaki vakaların yaklaşık yüzde 80'ini oluşturan en yaygın akut lenfoblastik lösemi alt tipidir. B-hücresi soyunda, hücre yüzeyi belirteçleri (proteinler), hücre olgunlaşmasının aşamasına göre farklılık gösterir.

 

2008'den önce WHO, B hücreli lenfoblastik lösemiyi "öncül B-lenfoblastik lösemi" olarak sınıflandırdı. Bu eski terim bazen B hücreli akut lenfoblastik lösemiyi olgun B hücreli akut lenfoblastik lösemiden ayırt etmek için kullanılır. Olgun B hücreli akut lenfoblastik lösemi artık “Burkitt lösemi” olarak anılmaktadır. Burkitt lösemi tedavisi,

Hodgkin olmayan lenfoma tedavisine dayanır ve akut lenfoblastik lösemi için kullanılan tedaviden çok farklıdır.

 

T hücreli lenfoblastik lösemi veya lenfoma

Bu alt tip, normalde T hücrelerine dönüşecek olan olgunlaşmamış hücrelerde başlar. Kemik iliğinde yüzde 25 veya daha fazla lenfoblast varsa, hastalığa T hücreli lenfoblastik lösemi (T hücreli ALL) denir. Kemik iliğinde yüzde 25'ten az lenfoblast varsa ve lenf düğümleri büyümüşse buna T hücreli lenfoblastik lenfoma denir. Bu alt tip, B-hücresi ALL'den daha az yaygındır ve yetişkinlerde çocuklara göre daha sık görülür. T-hücresi ALL, çocuklarda ALL vakalarının yaklaşık yüzde 15 ila 20'sini oluşturur.

 

Genetik değişiklikler

Akut lenfoblastik lösemiyi B-hücresi veya T-hücresi olarak sınıflandırmanın yanı sıra, belirli kromozom ve genlerdeki değişikliklere göre de sınıflandırılabilir. Spesifik genetik anormalliklerin bu şekilde tanımlanması, hastalık değerlendirmesi, risk sınıflandırması, tedavi planlaması için kritik öneme sahiptir ve prognozu etkileyebilir.

 

Akut lenfoblastik lösemide meydana gelebilecek bir tür genetik değişiklik, sayısal anormalliklerin sonucudur. Sayısal anormallik, normal toplam 46 kromozom sayısından bir kazanç veya kayıptır. Kromozom sayısındaki bir değişiklik büyümeyi, gelişmeyi ve vücut sistemlerinin işleyişini etkileyebilir.

 

Akut lenfoblastik lösemi ile ilişkili başka bir genetik değişiklik türü bir translokasyondur. Translokasyonda, bir kromozomdan gelen DNA kopar ve farklı bir kromozoma bağlanır.

 

Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi vakalarının yaklaşık yüzde 75'i kromozomal anormallikler ve genetik mutasyonlara dayalı olarak alt gruplara ayrılabilir. Akut lenfoblastik lösemisi olan tüm hastalar aynı genetik değişiklikleri göstermez. Bazı değişiklikler diğerlerinden daha yaygındır ve bazılarının hastanın prognozu üzerinde daha büyük etkisi vardır. Örneğin, lösemi hücrelerinde şunlar varsa hastalar daha kötü bir sonuca sahip olma eğilimindedir:

 

Philadelphia kromozomu (9 ve 22. kromozomlar arasında bir translokasyon), ancak bu görünüm modern hedefe yönelik tedavi ilaçları ile düzeldi

4. ve 11. kromozomlar arasındaki translokasyon

14. kromozomu içeren bir translokasyon

21. kromozomun bir kısmının amplifikasyonu (çok fazla kopya)

44'ten az kromozom (hipodiploidi)

5 veya daha fazla kromozom değişikliği (karmaşık karyotip)

Öte yandan, lösemi hücrelerinde aşağıdakiler varsa, insanlar daha iyi bir görünüme sahip olma eğilimindedir:

 

12 ve 21. kromozomlar arasındaki translokasyon

50'den fazla kromozom (hiperdiploidi)

Çocukluk çağında akut lenfoblastik lösemi tedavisi

Çocuğunuzun akut lenfoblastik lösemi olduğunu öğrendiğinizde, tedavi için nereye gideceğinize karar vermeniz gerekir. Uzman bir çocuk kanseri hastanesine gitmek, çocuğunuzun

mevcut en iyi tedaviyi almasını sağlamaya yardımcı olur . Kanserli çocukların çoğu, kanserli çocukların tedavisinde uzmanlaşmış hastanelerde tedavi görmektedir. Bu merkezlerdeki doktorlar ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları, çocuklara kapsamlı bakım verme konusunda özel eğitim ve uzmanlığa sahiptir. Bu merkezler genellikle Çocuk Onkoloji Grubunun (COG) üyeleridir. Bu, kanserli çocukların bakım ve tedavisini iyileştirmek için klinik araştırmalara ayrılmış dünyanın en büyük organizasyonudur.

 

Akut lenfoblastik lösemili çocukların çoğuna bir pediatrik hematolog-onkolog tarafından bakılır. Bir çocuk doktoru (çocuk doktoru) çocukların tedavisinde uzmanlaşmıştır. Bir hematolog, kan hastalıkları konusunda özel eğitim almış bir doktordur ve bir onkolog, kanser konusunda özel eğitim almış bir doktordur. Pediatrik hematolog-onkolog, çocuklarda kan kanserlerinde uzmanlaşmıştır.

 

Akut lenfoblastik lösemi teşhisi konan çocukların genellikle teşhisten sonra mümkün olan en kısa sürede tedaviye başlamaları gerekir. Bazı aileler, özellikle çocuklarında yüksek riskli bir akut lenfoblastik lösemi alt tipi varsa veya ilk tedaviden sonra akut lenfoblastik lösemi geri geldiyse (nüks ederse) ikinci bir görüş almak isteyebilir. İkinci bir görüş, çocuğunuzun tedavi planı konusunda kendinize daha fazla güvenmenize yardımcı olabilir. İkinci görüş, tercihen çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemisinde uzmanlaşmış bir pediatrik hematolog-onkologdan gelmelidir. Bu doktor genellikle en son tedavi seçenekleriyle ilgili en fazla bilgi ve deneyime sahip olacaktır.

 

Çocuğunuzun doktoruna ikinci bir görüş aldığınızı nasıl söyleyeceğiniz konusunda emin değilseniz veya kendinizi rahatsız hissediyorsanız, sizi rahat ettirecek bir yol hakkında görüşmek için Bilgi Uzmanlarımızı arayın. İkinci bir görüşün karşılanacağından emin olmak için sigorta şirketinize de danışabilirsiniz.

 

Akut lenfoblastik lösemili (ALL) çocukların ana tedavisi, genellikle 3 ana aşamada verilen kemoterapidir:

 

indüksiyon

Konsolidasyon (yoğunlaştırma olarak da adlandırılır)

Bakım onarım

Tedavinin tamamı, en yoğun tedavi ilk birkaç ayda olmak üzere, tipik olarak yaklaşık 2 ila 3 yıldır.

 

Akut lenfoblastik lösemili çocuklar, doğru tipte ve dozda ilaç verildiğinden emin olmak için tipik olarak risk grubuna göre sınıflandırılır. Risk grubuna bağlı olarak tedavi az ya da çok yoğun olabilir.

 

Bazı tedavi planları, hedeflenen ajanları ve kök hücre naklini de içerebilir. Akut lenfoblastik lösemi için tedavi rejimleri, lösemi hücrelerinin beyin ve omurilik etrafındaki alana yayılmasını önlemek için merkezi sinir sistemi (CNS) profilaksisini içerir. Merkezi sinir sistemi (CNS) profilaksisi tipik olarak çocuklara ALL tedavisinin tüm aşamaları boyunca verilir.

 

indüksiyon tedavisi

İndüksiyon tedavisinin amacı bir remisyon sağlamaktır. Bu, lösemi hücrelerinin artık kemik iliği örneklerinde bulunmadığı, normal kemik iliği hücrelerinin geri döndüğü ve kan sayımlarının normal hale geldiği anlamına gelir. (Bir remisyon mutlaka bir tedavi değildir.) Akut lenfoblastik lösemili çocukların %95'inden fazlası 1 aylık indüksiyon tedavisinden sonra remisyona girer.

 

İndüksiyon kemoterapisi 4 hafta sürer. Spesifik ilaçlar, dozajlar ve uygulama zamanlaması, hastanın yaşı, löseminin spesifik özellikleri ve hastanın genel sağlığı gibi çeşitli faktörlere bağlıdır.

 

Bu ilk ay yoğundur ve tedavi için hastanede uzun süre kalmayı ve sık sık doktora gitmeyi gerektirir. Çocuğunuz bu sürenin bir kısmını veya çoğunu hastanede geçirebilir çünkü ciddi enfeksiyonlar veya başka komplikasyonlar meydana gelebilir. Tüm ilaçları reçete edildiği şekilde almak çok önemlidir. Bazen komplikasyonlar yaşamı tehdit edecek kadar ciddi olabilir, ancak son yıllarda destekleyici bakımdaki gelişmeler (hemşirelik bakımı, beslenme, antibiyotikler, gerektiğinde alyuvar ve trombosit transfüzyonları vb.) bunları eskiye göre çok daha az yaygın hale getirdi. geçmiş.

 

Standart riskli akut lenfoblastik lösemili çocuklara genellikle tedavinin ilk ayında 3 ilaç verilir. Bunlara kemoterapi ilaçları L-asparaginaz ve vinkristin ve bir steroid ilacı (deksametazon gibi) dahildir. Yüksek risk gruplarındaki çocuklar için, antrasiklin sınıfındaki dördüncü bir kemo ilacı (çoğunlukla daunorubisin) tipik olarak eklenir. Erken verilebilecek diğer ilaçlar metotreksat ve/veya 6-merkaptopurindir.

 

Philadelphia kromozomu pozitif akut lenfoblastik lösemili (Ph+ ALL) çocuklar, imatinib (Gleevec) veya dasatinib (Sprycel) gibi bir tirozin kinaz inhibitörü (TKI) ilacının eklenmesinden fayda görebilir. Philadelphia Kromozomu benzeri (Ph-like ALL) akut lenfoblastik lösemili bazı çocuklar, genellikle klinik bir denemede, ruksolitinib (Jakafi) adı verilen bir tirozin kinaz inhibitörü (TKI) ile tedavi edilebilir.

 

Merkezi Sinir Sistemi (MSS) profilaksisi

Pediatrik rejimler tipik olarak, lösemi hücrelerinin merkezi sinir sistemine (CNS) yayılmasını önlemek ve beyin ve omurilikte halihazırda mevcut olabilecek herhangi bir lösemi hücresini öldürmek için tedaviyi içerir. Tanı anında beyin omurilik sıvısında (BOS) lösemi hücrelerinin bulunması nadirdir ve vakaların sadece yüzde 3 ila 7'sinde görülür. Bununla birlikte, merkezi sinir sistemini hedef alan bir tedavinin rutin uygulaması olmadan ("CNS profilaksisi" olarak anılır), lösemi hücreleri, hastaların büyük bir yüzdesinde (yüzde 50 veya daha fazla) sonunda beyin omurilik sıvısına yayılacaktır. CNS'ye yönelik tedavi tipik olarak tüm hastalara çocukluk çağı akut lenfoblastik tedavisinin tamamı boyunca verilir. İndüksiyon aşamasında başlar ve tedavi rejiminin geri kalanı boyunca devam eder.

 

Merkezi sinir sistemine yönelik tedavi şunları içerebilir:

 

intratekal kemoterapi

Tüm çocuklar ayrıca beyne ve omuriliğe yayılmış olabilecek lösemi hücrelerini öldürmek için beyin omurilik sıvılarına (BOS) kemo alırlar. İntratekal kemoterapi olarak bilinen bu tedavi lomber ponksiyon (spinal tap) yoluyla yapılır. Genellikle ilk ay içinde iki kez (veya lösemi yüksek riskli ise veya BOS'ta lösemi hücreleri bulunmuşsa daha fazla) ve sonraki 1 veya 2 ay boyunca birkaç kez verilir. Daha sonra tedavinin geri kalanında daha az sıklıkla tekrarlanır.

 

Genellikle metotreksat intratekal kemoterapi için kullanılan ilaçtır. Özellikle yüksek riskli çocuklarda hidrokortizon (bir steroid) ve sitarabin (ara-C) eklenebilir.

 

İntratekal kemoterapinin olası bir yan etkisi, tedavi sırasında çocukların küçük bir yüzdesinde meydana gelen nöbetlerdir. Nöbet gelişen çocuklar, bunları önlemek için ilaçlarla tedavi edilir.

 

Yüksek doz sistemik kemoterapi

Kanser önleyici ilaçların bir damara enjekte edildiği ve kan yoluyla vücuttaki hücrelere gittiği yüksek dozlu sistemik kemoterapi. Yüksek riskli B hücreli akut lenfoblastik lösemili (B-ALL) çocuklarda bu tedavi için en sık kullanılan ilaç yüksek doz metotreksattır.

 

kranyal ışınlama

İntratekal kemoterapinin yanı sıra, bazı yüksek riskli hastalara (örneğin, T hücreli akut lenfoblastik lösemisi olanlar) ve lösemi teşhisi konduğunda BOS'larında çok sayıda lösemi hücresi bulunan hastalara beyne radyasyon tedavisi verilebilir. Bu geçmişte daha yaygındı, ancak son araştırmalar, yüksek riskli akut lenfoblastik lösemili birçok çocuğun bile, daha yoğun kemoterapi verildiği takdirde radyasyon tedavisine ihtiyaç duymayabileceğini buldu. Doktorlar, özellikle küçük çocuklarda mümkünse beyne radyasyon vermekten kaçınmaya çalışırlar, çünkü doz ne kadar düşük tutulursa tutulsun, çocuğun düşünme, büyüme ve gelişme sorunları gibi uzun vadeli ve geç etkiler geliştirme riskini artırabilir. gelişim. Kranial radyasyon çok küçük çocuklarda neredeyse hiç kullanılmaz.

 

Akut lenfoblastik lösemili çocuklarda tanı anında beyin omurilik sıvısında lösemi hücreleri bulunanlar veya CNS nüksü olanlar dışında kraniyal radyasyon artık rutin olarak kullanılmamaktadır. Kraniyal ışınlama, endike olduğunda CNS lösemi tedavisinde çok etkilidir.

 

Tedavi yanıtının değerlendirilmesi

İndüksiyon kemoterapisi ayının sonunda, çocuğunuza başka bir kemik iliği aspirasyonu yapılacaktır. Kemik iliği örneği mikroskop altında incelenir. Akut lenfoblastik lenfomalı çocukların kemik iliği testine ihtiyacı olmayabilir ve bunun yerine yalnızca görüntüleme çalışmaları gerektirebilir; akut lenfoblastik lenfoma hakkında bilgi için sayfa 12'ye bakın. Bu testler veya görüntüleme çalışmaları, çocuğunuzun lösemi veya lenfomasının tam remisyonda olup olmadığını kontrol etmek içindir.

 

Tam bir remisyon şu durumlarda sağlanır:

 

Kemik iliğinde lösemik blast hücreleri tespit edilmedi (mikroskop ile)

Kemik iliğindeki hücrelerin yüzde 5'inden fazlası patlama hücreleridir.

Kan dolaşımında hiçbir patlama hücresi yok

Kan hücresi sayıları normale döndü

Akut lenfoblastik löseminin tüm belirti ve semptomları gitti

Çocukların yüzde 95'inden fazlası, indüksiyon tedavisinin sonunda bir remisyona ulaşır. Ancak remisyon, çocuğunuzun iyileştiği anlamına gelmez. Hastalığın geri gelmemesi (nüks) için çocuğunuzun hala daha fazla tedaviye ihtiyacı var. Tam bir remisyon sağlandığında bile mikroskopla görülemeyen bazı lösemi hücreleri vücutta kalabilir. Bu hücrelerin varlığı minimal/ölçülebilir rezidüel hastalık (MRD) olarak adlandırılır. İlk tedaviden sonra remisyona ulaşan ancak minimal/ölçülebilir rezidüel hastalığı olan hastalarda hastalık nüksü riski yüksektir. Minimal kalıntı hastalık testi, çocuğunuzun doktorunun çocuğunuzun akut lenfoblastik lösemi risk kategorisini yeniden değerlendirmesine ve çocuğunuzun daha yoğun tedavilerden fayda sağlayıp sağlayamayacağını belirlemesine yardımcı olabilir.

 

Çocuğunuzun remisyona girdikten sonra bile minimal kalıntı hastalık testi yaptırması önemlidir. Minimal kalıntı hastalığı tespit etmek için çok hassas testler vardır. En yaygın kullanılan testler akış sitometrisi, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve yeni nesil dizilemedir. Bu testler kemik iliği hücrelerinin örneklerini kullanır.

 

İndüksiyon tedavisinin tamamlanmasından sonra minimal rezidüel hastalık testinin yapılması önerilir. Ek minimal kalıntı hastalık testi için öneriler, kullanılan tedavi rejimine bağlıdır.

 

Çocuğunuzun minimum kalıntı hastalık testi negatif çıkarsa, bu, testlerin artık lösemi hücrelerini tespit etmediğini gösterir. Çocuğunuzun minimum kalıntı hastalık testi pozitif çıkarsa, kemik iliğinde hala saptanabilir lösemi hücreleri vardır. İndüksiyon tedavisinden sonra minimal rezidüel hastalık pozitif olan çocuklar, yüksek riskli veya çok yüksek riskli akut lenfoblastik lösemili olarak sınıflandırılır. Minimal kalıntı hastalık miktarına bağlı olarak, çocuğunuzun doktoru tedavi planını değiştirebilir. Çocuğunuz daha yoğun bir tedavi görebilir veya doktor bir kök hücre nakli önerebilir.

 

Çocuğunuz remisyondaysa ancak minimum kalıntı hastalık testi pozitifse, doktor blinatumomab (Blincyto) adlı bir ilaç reçete edebilir. Blinatumomab, yetişkinleri ve çocukları aşağıdakilerle tedavi etmek için ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmıştır:

 

B hücreli akut lenfoblastik lösemi ve %0,1'e eşit veya daha büyük minimal rezidüel hastalık (minimal rezidüel hastalık) ile birinci veya ikinci tam remisyondadır.

Nükseden veya dirençli B hücreli akut lenfoblastik lösemi.

İndüksiyon kemoterapisinin ilk küründen sonra remisyona ulaşamayan hastalar için, genellikle farklı kemoterapi ilaçları kullanılarak ikinci bir kemoterapi kürü verilir.

 

postremisyon tedavisi

"Postremisyon sonrası tedavi", hastalıkları tamamen remisyona girdikten sonra hastalara verilen tedavileri ifade eder. Minimal kalıntı hastalık testi sonuçları negatif olsa bile, saptanamayan kalıntı kanser hücrelerinin vücutta kaldığına inanılır. Bu nedenle, akut lenfoblastik lösemili hastalar, remisyona girdikten sonra ek tedaviye ihtiyaç duyarlar. Bu aşamaların çoğu ayakta tedavi ortamında verilirken, bazı aşamalar kemoterapi uygulaması için kısa bir hastaneye yatış gerektirir. Bu dönemde çocuklar ayrıca CNS profilaksi tedavisi almaya devam eder.

 

Konsolidasyon (yoğunlaştırma) tedavisi

Kemoterapinin bir sonraki ve genellikle daha yoğun konsolidasyon aşaması, lösemi remisyona girdikten sonra başlar ve tipik olarak birkaç ay sürer. Bu aşama, vücuttaki lösemi hücrelerinin sayısını daha da azaltır. Kalan lösemi hücrelerinin direnç geliştirmesini önlemeye yardımcı olmak için birkaç kemo ilacı birleştirilir. Bu sırada intratekal kemoterapiye (yukarıda anlatıldığı gibi) devam edilir.

 

Standart riskli akut lenfoblastik lösemili çocuklar genellikle metotreksat, 6-merkaptopurin (6-MP), vinkristin, L-asparaginaz ve/veya prednizon gibi ilaçlarla tedavi edilir, ancak rejimler kanser merkezleri arasında farklılık gösterir.

 

Yüksek riskli lösemili çocuklar (örneğin, lösemi hücrelerindeki gen veya kromozom değişiklikleri nedeniyle veya indüksiyondan sonra hala minimal rezidüel hastalık olduğu için) genellikle daha yoğun kemoterapi alırlar. L-asparaginaz, doksorubisin (Adriamisin), etoposid, siklofosfamid ve sitarabin (ara-C) gibi ekstra ilaçlar sıklıkla kullanılır ve prednizon yerine deksametazon kullanılır.

 

Konsolidasyonun bir parçası olarak ikinci bir yoğun kemoterapi turu olabilir. (Bu, gecikmeli yoğunlaştırma olarak bilinir.)

 

Philadelphia kromozomu pozitif akut lenfoblastik lösemili çocuklar, imatinib (Gleevec) gibi hedefe yönelik bir ilacın eklenmesinden fayda görebilir.

 

Yüksek risk grubundaki bazı çocuklar için, lösemi remisyona girdikten sonra, şu anda kök hücre nakli bir seçenek olabilir.

 

geçici bakım

Konsolidasyon kemoterapisinden sonra “ara bakım” adı verilen bir iyileşme dönemi vardır. Geçici bakım, çocuğunuzun tedavi planına bağlı olarak tipik olarak 8 haftaya kadar verilir. Bu aşama, remisyonu sürdürmeyi amaçlar, ancak aynı zamanda kemik iliğinin tedavinin etkilerinden kurtulmasına da izin verir. Geçici bakım tipik olarak miyelosüpresif olmayan kemoterapiyi (kan hücresi sayımlarında azalmaya neden olmayan kemoterapi) içerir. Hastalara diğer kemoterapi ajanları ile kombinasyon halinde metotreksat verilir. Metotreksat intravenöz olarak verilir. Daha düşük dozlar reçete edilirse, bir klinikte verilebilir. Daha yüksek dozlar hastanede 2-3 gün kalmayı gerektirebilir.

 

Gecikmeli yoğunlaştırma

Tedavinin geciktirilmiş yoğunlaştırma aşamasının amacı, kalıntı, ilaca dirençli lösemi hücrelerini vücuttan uzaklaştırmaktır. Tipik olarak 8 hafta sürer ve indüksiyon ve konsolidasyon fazlarında kullanılanlara benzer kemoterapi kombinasyonlarını içerir. Verilen dozların ve spesifik ilaçların tam zamanı, çocuğunuzun hastalığının bireysel özelliklerine bağlı olacaktır. Gecikmeli yoğunlaştırma rejimlerine sıklıkla dahil edilen ilaçlardan bazıları şunlardır:

 

Vinkristin

deksametazon

pegaspargaz

doksorubisin

6-merkaptopürin

siklofosfamid

sitarabin

Gecikmiş yoğunlaştırma genellikle hastanede kalmayı gerektirmez, ancak çocuklar bazen ateş ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar nedeniyle hastaneye kabul edilir.

 

Bakım tedavisi

İndüksiyon ve konsolidasyon kemoterapisinden sonra lösemi remisyonda kalırsa, idame tedavisi başlayabilir. Bakım kemoterapisi tedavinin son ve en uzun aşamasıdır. Bakım kemoterapisinin amacı, hastalığın nüksetmesini önlemektir. Çoğu tedavi planında günlük 6-merkaptopurin (6-MP) ve hap olarak verilen haftalık metotreksat, genellikle damara (IV) verilen vinkristin ve bir steroid (prednizon veya deksametazon) kullanılır. Bu son 2 ilaç, her 4 ila 8 haftada bir kısa süreler için verilir. Akut lenfoblastik löseminin tipine ve tekrarlama riskine göre başka ilaçlar da eklenebilir.

 

Bu ilaçların bazıları evde ağızdan alındığından, bir ebeveynin veya bakıcının çocuğun ilacı doktorun önerdiği şekilde almasını sağlaması son derece önemlidir. İlacın doktor tarafından reçete edildiği şekilde alınmaması, kanserin geri gelme şansını artırabilir.

 

Çocuklar bakım aşamasında daha düşük dozlarda kemoterapi alırlar ve sonuç olarak daha az ciddi yan etkilere sahip olma eğilimindedirler. Daha yüksek risk altındaki bazı çocuklar daha yoğun idame kemoterapisi ve intratekal tedavi alabilir.

 

Bakım kemoterapisi genellikle 2 ila 3 yıl sürer.

 

Kalıntı hastalık tedavisi

İndüksiyon veya konsolidasyon sırasında lösemi remisyona girmezse tedavi planları değişebilir. Doktor muhtemelen tedavi başladıktan kısa bir süre sonra löseminin geçip geçmediğini görmek için çocuğun kemik iliğini kontrol edecektir. Aksi takdirde, tedavinin daha yoğun veya uzun süreli olması gerekebilir.

 

Standart laboratuvar testleri löseminin kaybolduğunu gösteriyorsa, doktor az sayıda kalan lösemi hücresini (minimum kalıntı hastalık veya MRD olarak bilinir) aramak için daha hassas testler kullanabilir. Herhangi biri bulunursa, kemoterapinin tekrar yoğunlaştırılması veya uzatılması gerekebilir.

 

Philadelphia kromozom tipi akut lenfoblastik lösemi

Philadelphia kromozomu olanlar gibi belirli akut lenfoblastik lösemi tiplerine sahip çocuklar için, akut lenfoblastik lösemi için standart kemoterapi (yukarıda belirtildiği gibi) o kadar etkili olmayabilir. İndüksiyon tedavisi lösemiyi remisyona sokarsa ve uygun bir kök hücre donörü varsa kök hücre nakli önerilebilir.

 

İmatinib (Gleevec) ve dasatinib (Sprycel) gibi daha yeni, hedefe yönelik ilaçlar, Philadelphia kromozomuna sahip lösemi hücrelerini öldürmek için tasarlanmıştır. Bu ilaçlar hap olarak alınır. Şimdiye kadar yapılan çalışmalara göre, bu ilaçları tedavi boyunca kemoterapiye eklemek sonuçları iyileştirmeye yardımcı oluyor gibi görünüyor.

 

Tekrarlayan akut lenfoblastik lösemi tedavisi

Akut lenfoblastik lösemi tedavi sırasında veya sonrasında tekrarlarsa (geri gelirse), çocuk büyük olasılıkla tekrar kemoterapi ile tedavi edilecektir. Tedavi stratejisinin çoğu, ilk tedaviden sonra löseminin ne kadar sürede geri döndüğüne bağlıdır. Nüks uzun bir süre sonra ortaya çıkarsa, aynı ilaçlar hala etkili olabilir, bu nedenle lösemiyi ikinci bir remisyona sokmaya çalışmak için aynı veya benzer tedavi kullanılabilir.

 

Daha kısa bir zaman aralığından sonra geri gelirse, diğer ilaçlarla daha agresif kemoterapi gerekebilir. En yaygın olarak kullanılan kemo ilaçları vinkristin, L-asparaginaz, antrasiklinler (doksorubisin, daunorubisin veya mitoksantron), siklofosfamid, sitarabin (ara-C) ve etoposid veya teniposiddir. Çocuğa ayrıca bir steroid (prednizon veya deksametazon) verilecektir. İntratekal kemoterapi de verilecektir.

 

Tedaviye başladıktan sonra lösemisi daha erken geri gelen veya T hücreli akut lenfoblastik lösemisi olan ve nüks eden çocuklar için, özellikle çocuğun iyi bir doku tipine sahip bir erkek veya kız kardeşi varsa, kök hücre nakli düşünülebilir. Kök hücre nakli, ikinci bir kemoterapi küründen sonra nükseden çocuklar için de kullanılabilir.

 

Bazı çocuklarda ekstramedüller nüksetme vardır, yani lösemi hücrelerinin vücudun bir bölümünde (beyin omurilik sıvısı [BOS] veya testisler gibi) bulunur, ancak kemik iliğinde saptanamaz. Yukarıda açıklandığı gibi yoğun kemoterapiye ek olarak, BOS'a yayılmış çocuklar, bazen beyin ve omuriliğe radyasyon verilerek (bu alan daha önce radyasyonla tedavi edilmemişse) daha yoğun intratekal kemoterapi alabilir. Testiste nüks olan erkek çocuklar bölgeye radyasyon alabilir.

 

Akut lenfoblastik lösemi tamamen geçmezse veya kök hücre naklinden sonra tekrar ortaya çıkarsa tedavisi çok zor olabilir. Bazı çocuklar için CAR T hücre tedavisi veya blinatumomab (bir monoklonal antikor) gibi daha yeni immünoterapi türleri yardımcı olabilir.