Hamartom Nedir?

Hamartom, normal olarak büyümenin meydana geldiği vücut bölgesinde bulunan anormal hücre ve doku karışımından oluşan iyi huylu (kanser değil) bir büyümedir. İlk olarak 1904 yılında Alman patolog Eugen Albrecht tarafından tanımlanan bir lezyon olan hamartomlar genellikle akciğerlerde, deride, kalpte, memede ve vücudun diğer bölgelerinde oluşabilen iyi huylu tümörlerdir 1) . Hamartom kelimesi, Yunanca "hatalı" veya "arızalı" anlamına gelen "hamartia" kelimesinden türemiştir 2) . Bir hamartomun hücresel yapısı, organ mimarisi genellikle lezyon içinde korunmasa da, orijin organda yaygın olan doku bileşenlerinin anormal bir karışımından oluşur.

 

Literatür, aşağıdakiler dahil olmak üzere çeşitli hamartom örneklerini açıklamaktadır 3) :

 

Gerçek neoplazmalar olmayan hemanjiyom ve diğer vasküler tümörler

Peutz-Jeghers barsak polipi, jüvenil veya retansiyon

Kalın bağırsak polipi

bronşiyal hamartom

melanositik nevüs

Von Recklinghausen hastalığında nörofibromatozis

Tüberosklerozda nöroepitelyal hücreler

Hipotalamus ve tuber cinereum hamartomları

Çeşitli kemik hamartomları

Bir hamartom bir neoplazmaya benzer, ancak çoğu durumda, bir neoplazmaya dönüşme eğilimi göstermez. Ancak bu lezyonlarda neoplastik evrim vakaları meydana gelmiştir. Örnekler, osteokondromlarda ortaya çıkan kondrosarkomlar ve von Recklinghausen hastalığı olan hastalarda ortaya çıkan nörofibrosarkomlardır.

 

Ek olarak, neoplazmalar, doğrudan onlardan kaynaklanmadan hamartomlarla ilişkilendirilebilir. Örnekler, Peutz-Jeghers sendromlu hastalarda ortaya çıkan yumurtalık ve malign yumurtalık tümörlerinin fibromlarıdır. Hamartomlar, koristomalardan ayırt edilmelidir; birincisi, belirli bir bölgede normal olarak bulunan dokulardan oluşurken, ikincisi normalde o bölgede bulunmayan dokuların malformasyonlarıdır.

 

 

 

Hamartomlar herhangi bir soruna neden olmazlar ve genellikle tesadüfen tanımlanırlar. Komplike olmayan hamartomların, vücudun normal büyüme kontrolleri tarafından belirlenenler dışında, büyüme eğilimi yoktur. Ancak bu hamartomların zararsız olduğu anlamına gelmez. Morbidite, aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli mekanizmalar yoluyla ortaya çıkabilir:

 

tıkanıklık

Baskı, doğrudan veya dolaylı

enfeksiyon

enfarktüs

Kanama ve demir eksikliği anemisi

Kırık

Neoplazmanın yanlış teşhisi

neoplastik dönüşüm

hamartom meme

Meme hamartomu, tüm iyi huylu meme kitlelerinin yaklaşık %4.8'ini oluşturan yaygın olmayan iyi huylu bir meme tümörüdür 4) , çeşitli fibröz, fibrokistik ve yağ dokularını içeren lobüler meme dokusunu içerir 5) . Patogenez hala tam olarak anlaşılamamıştır ve meme hamartomu iyi bilinen bir hastalık değildir, bu nedenle tanısı klinisyenler ve patologlar tarafından hafife alınmaktadır. Meme hamartomları, hamartomların patologlar tarafından fibroadenom olarak sınıflandırılması nedeniyle yetersiz teşhis edilmektedir. Patolojik incelemeler bir vakadan diğerine değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle, gerçek insidans literatürde belirtilenden daha yüksek olabilir. Artan toplumsal farkındalık ve yaygın meme kanseri taraması ile hamartomlar rutin olarak daha sık teşhis ediliyor 6). Meme hamartomlarının patogenezi belirsizliğini koruyor ve tanısı klinisyenler ve patologlar tarafından hafife alınıyor. Literatürde meme hamartomu sadece olgu sunumlarında sunulmaktadır ve geniş seri incelemeleri çok nadirdir.

 

Meme hamartomlarının nedenleri net değildir, ancak gerçek bir tümör sürecinden ziyade disgenezi 7) sonucu oldukları düşünülmektedir . Bununla birlikte, kadın cinsiyet steroid hormonları 8) meme hamartomlarının gelişiminde rol oynamıştır. Bir çalışmada, Herbert ve ark. 9) meme hamartomlu 24 olgunun tümünde epitel hücreleri ve stromal hücrelerde östrojen reseptörü (ER) ve progesteron reseptörü (PR) pozitifliği bildirmiştir. Ek olarak, miyoid hamartomlar için düz kas kaynağı hakkında net bir veri yoktur, ancak bu kas damarlardan, meme uçlarından, farklılaşmamış meme stromal dokusundan veya miyoepitelyal hücrelerden kaynaklanabilir 10) . Bir başka varsayımsal düz kas kaynağı, meme stromal hücrelerinin metaplazisidir 11)düz kas hücrelerine dönüşür. Düz kaslarda CD34 varlığı 12) stromal hücrelerin düz kas hücrelerine metaplazisinin önemli bir işaretidir, ancak bu konuda net bir veri yoktur. Myoid hamartomlar, immünohistokimyasal boyama ile SMA, desmin ve vimentin 13) için güçlü bir şekilde pozitif boyanır. Çalışmamızda 27 hastanın sadece 1'inde myoid hamartom tanısı konuldu ve literatürle uyumlu olarak desmin, SMA ve CD34 için immünohistokimyasal boyama pozitifti.

 

 

 

Meme hamartomları tipik bir mamografik görünüme sahiptir. Radyolüsent lezyonlar arasında yağ; düz kenarlı çeşitli miktarlarda lifli ve adenomatöz dokular; ve bazen de ince bir kapsül 14) . US, meme hamartomlarını sonolusent yağa ve ekojenik fibröz bileşenlere sahip heterojen bir iç eko paternine sahip olarak değerlendirir 15) . US'nin yanı sıra, MRI karakteristik olarak düzgün ve iyi tanımlanmış hipointens bir çerçeve, dahili heterojen bir artış ve yağ yoğunluğunun varlığını gösterir 16) . Bu çalışmada ilk görüntüleme yöntemi olarak tüm hastalara US, US'ye ek olarak 6 hastaya mamografi uygulandı. MRG sadece invaziv duktal karsinomlu 1 hastada kullanıldı.

 

Hamartomların patolojik özellikleri iyi bilinmemektedir. Orijinal tanım, çeşitli miktarlarda epitel elementlerinin yanı sıra nodüler lezyonları içeren fibröz bir yağlı stromadan oluşuyordu. Hamartomların erken sınıflandırması için fibröz ve yağlı dokular kullanıldı: McGuire ve ark. 17) meme hamartomlarını fibröz, yağlı veya fibröz-yağlı olarak sınıflandırır. Jones ve ark. 18) meme hamartomları için 4 sınıflandırma grubu önermiştir: kapsüllü fibrokistik değişiklikler, fibröz stromalı fibroadenom, fibroadenom benzeri ve çevrelenmiş adenolipom. Bu sınıflandırmalar yaygın olarak kabul edilmedi. Patologlar tarafından meme hamartomlarının ayrıntılı açıklamalarını içeren hiçbir kriter kullanılmamaktadır. Fechner et al. 19)meme hamartomlarında lobüler dağılımı ve yağ varlığını fibroadenomlardan ayırt edici özellikler olarak tanımlamıştır. Lobülleri çevreleyen ve interlobüler alanlara uzanan ve obliterasyona neden olan fibrotik bir stroma en sık gözlenen özelliktir; çoğu yazar 20) bu özelliğe interlobüler fibrozis adını verir. Ancak interlobüler fibrozis meme hamartomlarına özgü değildir. Sklerozan hiperplazide meme hamartomlarını taklit edebilen interlobüler fibrozisli yuvarlak kitleler halinde artan sayıda interlobüler bez gözlenir. Stromal yapıda yağ dokusunun olmaması sıklıkla fibroadenomlarla ilişkilidir, bu nedenle bu durum sklerozan lobüler hiperplazi ve meme hamartomlarından ayırt edilebilir 21) . Fischer ve ark.22) özellikle meme hamartomlarında psödoanjiomatöz stroma varlığını tanımlamıştır. Bu durumun sonraki raporlarda tutarlı bir gözlem olduğu ortaya çıktı ve insidans oranı 23) %16 ile %71 arasında değişiyordu 24) .

 

 

 

Meme hamartomları ile ilişkili maligniteler 25) nadiren gözlenir ve sadece birkaç çalışma meme hamartomuyla ilişkili invaziv meme kanseri bildirmiştir. Sadece 1 vakada invaziv duktal karsinom ve diğer 1 vakada lobüler karsinom in situ tanımlanmıştır. Epitel hiperplazisi meme hamartomlarının karakteristik bir özelliği olmasa da 6 olguda (%22,2) duktal epitel hiperplazisi tespit edildi. Wahner-Rodler ve ark. 26) geniş vaka serilerinde bu insidans oranını %26 olarak bildirmişlerdir. Bu yüksek tesadüf oranları çok önemlidir. Hamartom tanısı kesin veya şüphelenilen hastalar mutlaka ameliyat edilmeli ve bu hastalar tümörleri küçük de olsa asla takip edilmemelidir.

 

PTEN hamartom tümör sendromu

PTEN hamartom tümör sendromu, çoklu hamartomlar ile karakterize edilen bir dizi durumu ifade eder. Bu koşullar şunları içerir 27) :

 

Cowden sendromu –

Cowden sendromu, tiroid, meme ve uterusun iyi huylu ve kötü huylu (kanserli) tümörleri için yüksek risk taşıyan bir çoklu hamartom sendromudur. Etkilenen bireylerde genellikle makrosefali, trichilemmomlar ve papillomatöz papüller bulunur ve 20'li yaşların sonunda ortaya çıkar. Yaşam boyu meme kanserine yakalanma riski %85 olup, ortalama tanı yaşı 38 ile 46 arasındadır. Tiroid kanseri için yaşam boyu risk (genellikle foliküler, nadiren papiller, ancak asla medüller tiroid kanseri değildir) yaklaşık %35'tir. Endometrium kanseri riski %28'e yaklaşabilir.

Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu – makrosefali (büyük kafa boyutu), bağırsak hamartomları (hamartomatöz bağırsak polipleri olarak adlandırılır) ve peniste koyu renkli çiller ile karakterizedir.

Proteus sendromu – kemiklerin, cildin ve diğer dokuların aşırı büyümesi ile karakterizedir.

Proteus benzeri sendrom – Proteus sendromuyla ilişkili birçok belirti ve semptomu olan ancak tanı kriterlerini karşılamayan kişiler.

Cowden sendromunun 200.000 kişiden 1'ini etkilediği tahmin ediliyor; bu çalışma, PTEN'in keşfedildiği gibi yapılmıştır. Bununla birlikte, bozukluğun tanınması zor olduğu için, araştırmacılar yetersiz teşhis edildiğine inanıyor ve bu da genel popülasyondaki gerçek sıklığını belirlemeyi zorlaştırıyor. Erkekler ve kadınlar, PTEN hamartom tümör sendromundan eşit olarak etkilenir. PTEN hamartom tümör sendromu, belirli bir ırk veya etnik gruba mensup kişilerde daha sık bulunmaz.

 

Sonunda altta yatan neden olarak bir germline PTEN mutasyonu taşıdığı tespit edilen çeşitli klinik tanıları olan bireylerde PTEN hamartom tümör sendromu olduğu söylenir. En katı tanı kriterleri kullanıldığında, kişisel ve aile geçmişinde Cowden sendromu özellikleri olan hastalarda PTEN mutasyonuna sahip olma olasılığı %85'e kadar çıkar. Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu özelliklerine sahip ve Proteus sendromu (Proteus benzeri sendrom olarak adlandırılır) için tanı kriterlerini anımsatan ancak karşılamayan özelliklere sahip hastaların da altta yatan bir PTEN hamartom tümör sendromu tanısına sahip olduğu bulunmuştur. Bir zamanlar tamamen ayrı durumlar olduğu düşünüldüğünde, Cowden sendromu veya Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu ve altta yatan bir PTEN mutasyonu özelliklerine sahip hastalar, hepsi PTEN hamartom tümör sendromuna sahip olarak birleştirilir, CS geleneksel olarak yetişkinlere verilen bir tanıdır ve Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu ilk kez pediatri literatüründe tanımlanmıştır. Bu, Cowden sendromuyla ilk kez ilişkilendirilen birçok özelliğin yetişkinliğe kadar ortaya çıkmama eğiliminde olduğu düşünülürse mantıklıdır. Semptomlar, aynı ailedeki bireyler arasında bile hastadan hastaya büyük farklılıklar gösterir.

 

 

 

PTEN hamartom tümör sendromu, PTEN genindeki değişikliklerden (mutasyonlar) kaynaklanır ve otozomal dominant bir şekilde kalıtılır, yani 50-50 şekilde aktarılabilir. Tedavi, her kişide bulunan belirti ve semptomlara göre yapılır 28) .

 

PTEN hamartom tümör sendromu nedenleri

PTEN hamartom tümör sendromuna, bir tümör baskılayıcı gen olan PTEN'in germ hattı mutasyonu neden olur. PTEN, fosfataz tensin homologu anlamına gelir. Bir tümör baskılayıcı, hücre bölünmesini yavaşlatan, hücrelerin DNA'sındaki hasarı onaran ve hücrelere ne zaman öleceğini söyleyen, apoptoz adı verilen normal bir süreç olan bir gendir. Bir tümör baskılayıcı gendeki mutasyonlar sıklıkla kansere yol açar. PTEN geni, hücre büyümesini durdurmada ve apoptozu başlatmada önemli olduğuna inanılan bir enzimin (protein tirozin fosfataz) üretimini düzenler. Araştırmacılar, PTEN geninin insan malignitelerinin gelişiminde geniş bir rol oynadığına inanıyor.

 

PTEN hamartom tümör sendromu, otozomal dominant bir paternle kalıtılır. Baskın genetik bozukluklar, belirli bir hastalığa neden olmak için anormal bir genin yalnızca tek bir kopyası gerektiğinde ortaya çıkar. Anormal gen, ebeveynden kalıtsal olabilir veya etkilenen bireydeki mutasyona uğramış (değişmiş) bir genin sonucu olabilir. Anormal genin etkilenmiş bir ebeveynden bir çocuğa geçme riski her hamilelik için %50'dir. Erkekler ve kadınlar için risk aynıdır.

 

PTEN hamartom tümör sendromu belirtileri ve semptomları

PTEN hamartom tümör sendromundaki birincil bulgular, belirli kanser türleri, iyi huylu tümörler ve tümör benzeri malformasyonlar (hamartomlar) ve nörogelişimsel bozukluklar için artan riski içerir. PTEN hamartom tümör sendromunun semptomları kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir ve her yaşta gelişebilir.

 

PTEN hamartom tümör sendromunda kanser

Altta yatan bir PTEN mutasyonunun olup olmadığını anlamadan yalnızca klinik olarak Cowden sendromu tanısı olan hastalara odaklanan önceki veriler, yaşam boyu meme kanseri riskinin %25-50 ve medüller olmayan tiroid kanseri riskinin %10 olduğunu tahmin ediyordu. Endometriyal (uterin) ve renal hücreli (böbrek) kanser risklerinin arttığı düşünüldü, ancak kesin bir risk düzeyi belirlenemedi.

 

PTEN hamartom tümör sendromu olduğu bilinen hastalara odaklanan mevcut veriler, tanıların çoğu 30 yaşından sonra ortaya çıkan aşağıdaki yaşam boyu risk tahminlerini sağlar:

 

Kanser  PTEN hamartom tümör sendromu ile Yaşam Boyu Risk (%)         Sunumdaki Ortalama Yaş

Göğüs   85           40'lar

Tiroid    35           30'lar-40'lar *

böbrek hücresi 34           50'ler

endometriyal    28           40'lar-50'ler

Kolon    9             40'lar

Melanom            6              40'lar

Dipnot: *PTEN hamartom tümör sendromunda tiroid kanseri için en erken yaş 7 kadar erkendir.

 

PTEN hamartom tümör sendromunda iyi huylu tümörler

İyi huylu cilt veya ağız lezyonları çok yaygındır ve erken yetişkinlik döneminde ortaya çıkma eğilimindedir. PTEN hamartom tümör sendromunda görülen en yaygın iyi huylu cilt lezyonları şunlardır:

 

Lipomlar - derinin hemen altında veya başka bir yerde (göğüs bölgesi, GI yolu) ortaya çıkabilen iyi huylu yağlı tümörler

Akral keratoz - en sık ekstremitelerde (kollar, eller, bacaklar, ayaklar) görülen pürüzlü cilt lekeleri

Papillomatöz cilt papülleri – ayaklar ve ellerin yaygın olarak etkilendiği, her yerde görülebilen siğil benzeri lezyonlar

Mukozal papillomlar - Dili, diş etlerini veya burnun içini etkileyen iyi huylu doku büyümesi

Trichilemmomas - Saç folikülünün iyi huylu tümörü

Fibromlar – deriyi ve diğer bağ dokusunu içeren başka bir tür aşırı büyüme; yumurtalıklar gibi dokuları örten organları da etkileyebilir.

Gastrointestinal polipler, PTEN hamartom tümör sendromlu erişkinlerde çok yaygındır. Klinik bakımlarının bir parçası olarak kolonoskopi yapılan hastaların >%90'ında histolojik alt tiplerin bir karışımına sahip polipler bulundu. Bulunan en yaygın polip türleri, nadiren maligniteye dönüşen hiperplastik veya hamartomatözdür; ancak kansere dönüşebilen adenomlar da tespit edildi. Birçok polip çok küçüktü ve ağrı veya rektal kanama gibi belirgin semptomlara neden olmadı. Bu kanıtlarla desteklenen herhangi bir PTEN mutasyon taşıyıcısına kolorektal sürveyans sunulmalıdır.

 

PTEN hamartom tümör sendromu olan kişilerde iyi huylu meme, tiroid ve uterus lezyonları da yaygındır. Bazı kadınlarda şiddetli fibrokistik hastalık veya çoklu meme biyopsilerine ve görüntüleme komplikasyonlarına yol açan değişiklikler olabilir. Çocuklarda ve yetişkinlerde multinodüler guatr ve Hashimoto tiroiditi gelişebilir. Rahim miyomları ortaya çıkabilir ve altta yatan bir kanser teşhisi olmadan histerektominin endike olduğu ölçüde kanamaya veya rahatsızlığa neden olabilir.

 

PTEN hamartom tümör sendromu olan hastalarda hemanjiyomlar, arteriyovenöz malformasyonlar ve gelişimsel venöz anomaliler dahil olmak üzere vasküler tümörler de gözlenmiştir. Bazı lezyonların tedavisi, yeniden büyüme ve yara izi bırakma eğilimi nedeniyle karmaşık hale gelmiştir.

 

Yetişkinlerin küçük bir yüzdesi, serebellar displastik gangliositoma (Lhermitte-Duclos sendromu) olarak bilinen nadir bir tümör geliştirir. Lhermitte-Duclos sendromunun belirtileri arasında kafa içi basınç artışı, istemli hareketleri koordine etme yeteneğinde bozulma (ataksi) ve nöbetler bulunur. Erişkin başlangıçlı Lhermitte-Duclos'lu bir kişinin altta yatan bir PTEN mutasyonuna sahip olmaması nadirdir ve bu tümör tipinin gözlemlenmesi PTEN testi için otomatik bir göstergedir.

 

PTEN hamartom tümör sendromunda nörogelişimsel sorunlar

Makrosefali (büyük kafa boyutu), PTEN hamartom tümör sendromu olan ölçülen hastaların %94'ünde bulunur ve PTEN testi için hastaları belirlemek için yararlı bir tarama aracı olabilir. Çoğu hastada, büyük kafa boyutuna beyin dokusunun aşırı büyümesi neden olur. Kafa şekli de genişliğinden daha uzun olma eğilimindedir (dolikosefali).

 

PTEN hamartom tümör sendromu olan hastalarda otizm ve zihinsel yetersizlik ve gelişimsel gecikmeler gibi diğer gelişimsel bozukluklar gözlenmiştir. Önceki vaka serilerinde, tek başına makrosefali ve otizm spektrum bozukluğu ile başvuran çocukların %17'sine kadarında altta yatan bir PTEN mutasyonunun olduğu bulunmuştur.

 

PTEN hamartom tümör sendromu teşhisi

Kapsamlı bir klinik değerlendirme, ayrıntılı bir hasta öyküsü ve karakteristik bulguların varlığı temelinde PTEN hamartom tümör sendromu tanısından şüphelenilebilir. Son zamanlarda, yetişkinlerin kişisel geçmiş özelliklerine dayalı olarak bir PTEN mutasyonuna sahip olma riskini tahmin edebilen bir mutasyon riski hesaplayıcısı geliştirilmiştir; bu araç çevrimiçi olarak mevcuttur ( http://www.lerner.ccf.org/gmi/ccscore/ ). Tanı ancak PTEN geninde bir mutasyon tespit edildiğinde doğrulanabilir.

 

PTEN hamartom tümör sendromu tedavisi

PTEN mutasyonlarına sahip bireyler, sağlık hizmeti sağlayıcılarının herhangi bir tümörü en erken, en tedavi edilebilir aşamalarda tespit edebilmelerini sağlamak için teşhis anında aşağıdaki gibi kanser gözetimi ve taramasından geçmelidir. Yaşa göre önerilen mevcut tarama şunları içerir:

 

Pediatrik (18 yaş altı)

 

Tanı anında başlayan yıllık tiroid ultrasonu

Fizik muayene ile yıllık cilt kontrolü

Nörogelişimsel değerlendirmeyi düşünün

yetişkinler

 

Aylık kendi kendine meme muayenesi

Yıllık tiroid ultrasonu ve dermatolojik değerlendirme

Kadınlar: 30 yaşından itibaren her yıl meme taraması (minimum mamogramda); MRI da dahil edilebilir

Kadınlar: 30 yaşında başlayan yıllık transvajinal ultrason ve/veya endometriyal biyopsi

35-40 yaşlarında başlayan kolonoskopi; tanımlanan polipoz derecesine bağlı frekans

40 yaşından itibaren iki yılda bir (iki yılda bir) böbrek görüntüleme (BT veya MRI tercih edilir)

Ailede belirli bir kanser türü öyküsü olan hastalarda, ailedeki en genç tanıdan 5-10 yıl önce tarama yapılması düşünülebilir. Örneğin 30 yaşında annesi meme kanserine yakalanan bir hasta 25-30 yaşında meme gözetimine başlayabilir.

 

PTEN hamartom tümör sendromu için ek tedavi semptomatik ve destekleyicidir. Cowden sendromunun mukokutanöz semptomlarını tedavi etmek için topikal ajanlar, etkilenen dokuyu yok etmek için aşırı soğuk kullanımı (kriyocerrahi), doku veya büyümelerin küretaj adı verilen bir işlemle çıkarılması dahil olmak üzere çeşitli teknikler kullanılabilir. Etkilenen dokuyu kazımak veya etkilenen dokuyu lazer ışınlarına maruz bırakarak yok etmek (lazer ablasyonu) için bir kaşık (küret) kullanılır. Genetik danışmanlık, etkilenen bireyler ve aileleri için faydalı olabilir.

 

pulmoner hamartom

Pulmoner hamartom, kıkırdak, epitel, yağ veya kas dahil olmak üzere yaygın akciğer dokusunun iyi huylu malformasyonudur. Pulmoner hamartom erişkinlerde en sık görülen benign pulmoner neoplazmdır 29) . Ancak pulmoner hamartom çocuklarda çok daha nadir görülür 30) . Pulmoner hamartom lezyonları genellikle periferik parankimde yerleşir, ancak nadir durumlarda santral göğüs duvarında da bulunur. Lezyonlar çevreleyen doku ile aynı oranda büyüme eğilimindedir. Bu nedenle bitişik yapıların neoplastik basınç erozyonu tipik olarak not edilmez.

 

Pulmoner hamartomlar erişkin popülasyonda %0.025 ila 0.032 insidans ile ortaya çıkar. Genellikle yaşamın beşinci ve altıncı dekatında ortaya çıkarlar ve erkeklerin kadınlardan etkilenme olasılığı dört kat daha fazladır 31) . Hala nadir görülen bir olay olmasına rağmen, bu lezyonlar en yaygın benign akciğer neoplazmıdır ve benign akciğer nodüllerinin tahmini %77'sini ve soliter akciğer lezyonlarının %8'ini oluşturur 32) . Çoğu hamartom, merkezi göğüs duvarında gözlenen istisnalar dışında periferik parankimde görülür. Ek olarak, lezyonların yaklaşık %10'u endobronşiyal olarak bulunur  33) . Pediatrik popülasyonda, pulmoner hamartomlar önemli ölçüde daha nadirdir 34) .

 

Tarihsel olarak, pulmoner hamartom için spesifik risk faktörleri tanımlanmamıştır. Nadiren sarkomatöz transformasyon geçirmiş lezyonlar ile spesifik genomik değişiklikler arasında bir ilişki tanımlanmıştır35 ) , ancak şu anda pulmoner hamartomun erken teşhisi için özel olarak tasarlanmış tarama kılavuzları bulunmamaktadır.

 

Pulmoner hamartom histopatolojisi

Kondroid hamartomlar olarak da bilinen bu tümörlerin histolojik yapısı, adipoz doku, kıkırdak, kemik veya düz kas demetleri gibi olgun mezenkimal doku ve her bileşenin değişen oranlarıyla fibromiksoid dokunun bir karışımıdır. Bunlar non-invaziv, yavaş büyüyen, nodüler lezyonlardır, bazen içinde yarık benzeri boşluklar gösteren, solunum epiteli ile kaplı 36) .

 

Pulmoner hamartom belirtileri ve semptomları

Erişkinlerde parankimal hamartomların çoğu semptom göstermez, genellikle tesadüfi bulgulardır. Bununla birlikte, lezyonun yeri ve boyutuna bağlı olarak, hastalarda yine de kalıcı öksürük veya hırıltılı solunum, nefes darlığı, hemoptizi, ronkus, yüksek zatürre, atelektazi ve hatta pnömotoraks gibi bir dizi şikayet gelişebilir. Endobronşiyal kitleler ayrıca hava yolu obstrüksiyonu tehlikesi oluşturur. Semptomatik hale gelen hamartomlar kapsamlı bir tanısal yaklaşım gerektirir ve cerrahi rezeksiyon gerekli olabilir 37) .

 

Pulmoner hamartom teşhisi

Pulmoner hamartomlar genellikle görüntülemede tesadüfi bulgulardır ve pulmoner maligniteleri taklit edebilir. Bir kez bulunduğunda veya asemptomatik hamartom durumunda lezyonun yapısını belirlemek için birden fazla tanı stratejisi mevcuttur. Görüntülemede, örneğin göğüs röntgeni veya BT taramalarında, kitleler madeni para şeklinde ve soliter, iyi tanımlanmış kenarları olan, tipik olarak çapı 4 cm'den az olan kitleler. Kalsifikasyon hastaların %25-30'unda mevcuttur. Kalsifikasyonun “patlamış mısır” veya “virgül şeklindeki” görünümü hamartomlar için patognomoniktir 38) . BT görüntüleme altın standart olarak kalırken, daha ileri tanı önlemleri gerekli olabilir. FDG-PET taraması, belirsiz malignite riski olan lezyonların FDG alım oranını ve dolayısıyla metabolik hızını belirlemek için faydalı olabilir 39). Özellikle adipoz bileşeni olmayan lezyonlarda veya karakteristik kalsifikasyon paterni olmayan lezyonlarda altta yatan maligniteyi ekarte etmek için biyopsi zorunlu hale gelir. İnce iğne aspirasyonu (İİA) ile bronkoskopi genellikle tercih edilen stratejidir, ancak lezyonların yoğunluğu nedeniyle aspirasyonlar yetersiz olabilir. Hamartom için BT kriterlerini karşılayan tipik madeni para görünümüne sahip kitleler (4 cm'den küçük boyut, iyi tanımlanmış kenarlar, saptanabilir kalsifikasyon veya yağlı bileşen), periyodik gözlem ile konservatif takibe tabi tutulmalıdır. Hızlı büyüyen veya semptomatik kitleler veya malignite olasılığı dışlanamayan kitleler için rezeksiyon yapılır40 ) .

 

Pulmoner hamartom tedavisi

Cerrahi, mevcut tek kesin tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Ameliyat durumunda, fonksiyonel akciğer dokusunun korunması birincil hedeftir. Bu nedenle, enükleasyon ve wedge rezeksiyonlar en yaygın cerrahi seçimdir, daha radikal lobektomi veya total pnömonektomi özellikle derin lezyonlar, kama rezeksiyonu imkansız kılan çoklu veya büyük lezyonlar veya akciğer hilusuna ciddi şekilde yapışan lezyonlar için ayrılmıştır. Altta yatan malign potansiyeli gözden kaçırmamak için genellikle intraoperatif frozen kesitlerin alınması önerilir 41) .

 

hipotalamik hamartom

Hipotalamik hamartomlar, fetal gelişim sırasında ortaya çıkan ve doğumda mevcut olan ve herhangi bir cinsiyet veya etnik kökene sahip kişilerde ortaya çıkabilen çok nadir, tümör benzeri malformasyonlardır. Hipotalamik hamartomlar çok nadirdir ve yaklaşık olarak her 200.000 kişide bir tümör meydana gelir. Hipotalamik hamartom lezyonları genellikle boyut olarak değişmez veya başka yerlere yayılmaz. Hipotalamik hamartomlu hastalarda semptomların hem tipi hem de şiddeti büyük farklılıklar gösterir. 42). Bazı kişiler çok az semptomla veya çok hafif semptomlarla yıllarca sürebilir, genellikle hem ebeveynler hem de tıp uzmanları tarafından gözden kaçırılır. Bununla birlikte, hipotalamik hamartomlu çoğu insan için en yaygın semptomlar, sık görülen günlük gelastik nöbetler (spontane gülme, kıkırdama ve/veya sırıtma) veya dakristik nöbetlerdir (ağlama veya homurdanma); gelişimsel gecikmeler; ve/veya erken ergenlik 43). Ek semptomlar bilişsel bozulmayı içerebilir; duygusal ve davranışsal zorluklar; ve endokrin bozuklukları. Bu semptomlar genellikle yaşamın erken döneminde başlar ancak sıklıkla yanlış teşhis edilir. Bazı hastalar için, merkezi erken ergenlik gibi endokrin (hormonal) rahatsızlıklar tek semptom olabilir. Bu semptomlar genellikle yaşamın erken dönemlerinde başlar - bazıları için doğumdan kısa bir süre sonra ortaya çıkarlar, ancak sıklıkla yanlış teşhis edilirler. Yanlış teşhis veya doğru teşhiste gecikme, gereksiz işlemlere, bireyin genel yaşam kalitesinde düşüşe ve geri alınamayacak bilişsel düşüşe neden olabilir. Bazı hastalar için hipotalamik hamartomu ortadan kaldırabilecek veya boyut olarak küçültebilecek tedaviler artık mevcuttur; nöbet sıklığını ortadan kaldırmak veya önemli ölçüde azaltmak; ve bilişsel gerilemeleri durdurur.

 

Hipotalamik hamartom hastaları genellikle ilaçlarla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Ancak bazıları için hipotalamik hamartom devre dışı bırakabilir. Hipotalamik hamartom ve epilepsisi olanlar için bozukluğun ilerlemesi ve farklı tipte nöbetlerin gelişmesi yaygındır. Hipotalamik hamartomla ilişkili nöbetler genellikle standart nöbet ilaçları ile iyi kontrol edilemez. Bazıları için cerrahi olarak çıkarma, radyocerrahi veya termoablasyon gibi ek tedaviler endike olabilir. Bazı genetik bozuklukları (Pallister-Hall sendromu gibi) olan hastalarda hipotalamik hamartomlar ortaya çıkabilse de, vakaların çoğu sporadiktir.

 

Hipotalamik hamartom nedenleri

Hipotalamik hamartomların altında yatan neden bilinmemektedir. Vakaların %95'inden fazlası sporadiktir (yani, önceden aile öyküsü yoktur ve tanımlanan hasta ailede etkilenen tek birey olarak kalır). Hipotalamusun fetal gelişimini düzenleyen faktörlerde bir kusur büyük olasılıkla.

 

Bununla birlikte, genetik bozukluğu olan hastalarda hipotalamik hamartom da ortaya çıkabilir. Bunlardan Pallister-Hall sendromu çoğunluğu oluşturur. Bu, hipotalamik hamartom, el ve ayak deformiteleri (postaksiyel polidaktili ve sindaktili), gırtlak anormallikleri (bifid epiglot), deliksiz anüs ve diğerlerini içerebilen nadir bir dismorfoloji sendromudur. Pallister-Hall sendromunun, sonik dikenli hücre içi sinyal yolunda bir transkripsiyon faktörü (gen ekspresyonunu açmak ve kapatmak için bir düzenleyici protein) olarak işlev gören GLI3 genindeki bir genetik mutasyonla ilişkili olduğu bilinmektedir. Bu, genomik (veya genom çapında) bir mutasyondur, yani vücuttaki her hücrede bulunan bir mutasyondur.

 

Pallister-Hall sendromunun GLI3'teki bir mutasyona bağlı olduğunu bilen araştırmacılar, sporadik hipotalamik hamartom vakalarından GLI3'ün somatik (sadece tümör) mutasyonunun sorumlu olma olasılığını incelediler. Ameliyatta çıkarılan doku kullanılarak, hastaların %25'ine kadarının hipotalamik hamartom dokusunda somatik bir GLI3 mutasyonuna sahip olduğu keşfedilmiştir. Daha yakın zamanlarda, gelişmiş genotipleme, sonik kirpi yolu içindeki birkaç başka genin de hipotalamik hamartom ile sonuçlanan somatik mutasyonlara sahip olabileceğini göstermiştir. Mevcut (2017) genotipleme teknolojisi ile hipotalamik hamartom lezyonlarının yaklaşık %40'ında somatik mutasyonlar tanımlanabilmektedir. Diğer genlerdeki henüz tanımlanmamış mutasyonların da sorumlu olması muhtemeldir. Şu anda,

 

Hipotalamik hamartom belirtileri ve semptomları

Hipotalamik hamartom belirtileri şunları içerebilir:

 

nöbetler

Erken (erken) ergenlik

Hormon dengesizlikleri

Kognitif bozukluk

davranış sorunları

duygusal zorluklar

Hipotalamik hamartomun neden olduğu nöbetler genellikle bebeklik döneminde, çoğunlukla kısa ve sık gelastik (veya gülen) nöbetler olarak başlar. Gelastik nöbet ile normal kahkaha arasındaki farkı anlayamayabilirsiniz.

 

Gelastik nöbetleri belirlemedeki zorluk, genellikle hipotalamik hamartomun neden olduğu epilepsi tanısını geciktirir. Doktorlar bazen gelastik nöbetleri tanımakta zorlanabilirler çünkü bunlar nadirdir ve bunlardan etkilenen çocuklar genellikle normal gelişir.

 

Dört ila 10 yaşları arasında, aşağıdakiler gibi farklı nöbet türlerinin ortaya çıkmasıyla nöbetlerin daha fazla engelleyici hale geldiğini fark edebilirsiniz:

 

Kompleks kısmi nöbetler (istemsiz ancak koordineli hareketlerle azalmış veya değişmiş bilinç)

Genelleştirilmiş kasılmalar (istem dışı titreme, seğirme ve düzensiz hareketler)

Düşme veya atonik nöbetler (düşmeye yol açan kısa kas tonusu kaybı)

Bu aşamada çocuğunuz ilerleyici bilişsel bozulma, kötüleşen okul performansı ve aşağıdaki davranış sorunları belirtileri gösterebilir:

 

öfke nöbetleri

Öfke saldırıları

Sosyal izolasyon

Hipotalamik hamartomlu bazı çocuklarda endokrin (hormonal) bozukluklar olabilir. Merkezi erken ergenlik (erken ergenlik) bu bozuklukların en yaygın belirtisidir ve çocuğunuzun sahip olduğu hipotalamik hamartomun tek belirtisi olabilir.

 

Hipotalamik hamartomu olan tüm insanlar aynı semptomlara veya aynı başlangıç ​​yaşına sahip değildir. Yenidoğan bebeğinizde gelastik nöbetler fark edebilirsiniz, ancak nöbetlerin yaşamın ilerleyen dönemlerinde gelişmemesi de mümkündür. Hipotalamik hamartomun neden olduğu nöbetler genellikle ilaca yanıt vermez.

 

Hipotalamik hamartom teşhisi

Hipotalamik hamartomlar nörolojik semptomların değerlendirilmesi, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve nörolojik testler ile teşhis edilir. Erken teşhis, özellikle nöbetleri kötüleşen veya öğrenme becerileri veya davranışları bozulmaya başlayan çocuklar için başarılı tedavi olasılığını artırabilir.

 

MRG, hipotalamik hamartomun yerini belirlemek ve tanıyı doğrulamak için kullanılır. Hipotalamik hamartomlar küçük ve tespit edilmesi zor olabilir, bu nedenle nöroradyolojide uzmanlaşmış bir doktor tarafından yorumlanması arzu edilir.

 

Elektroensefalografi (EEG), hipotalamik hamartom düşündüren nöbet modellerini belirlemek için de kullanılabilir.

 

Hipotalamik hamartom tedavisi

Merkezi erken ergenlik genellikle ilaçla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Santral erken ergenliği olan çoğu hasta için cerrahi gerekli değildir. Etkili tedavi, ergenliği tetiklemek için gerekli olan pulsatil (nabız benzeri) GnRH salınımının geri besleme inhibisyonu etkisine sahip olan löprolid asetat [Lupron] gibi gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) agonistlerinin uygulanmasından oluşur. Leuprolide asetat, ergenliğin bastırılması gereken süre boyunca, geleneksel olarak ayda bir kas içi enjeksiyon olarak uygulanır. Bir kez kesildiğinde, ergenlik normal olarak ortaya çıkar. Başarılı bir şekilde tedavi edilmiş merkezi erken ergenlik öyküsü olan hipotalamik hamartom hastaları için uzun süreli takip çalışmaları, normal yetişkin boyunun ve normal üreme fonksiyonunun beklendiğini göstermektedir.

 

Ayda bir kez enjeksiyon yapmaktan kaçınan tedavi seçenekleri de geliştirilmiştir. Santral erken ergenliğin tedavisinde deneyimli bir pediatrik endokrinolog ile konsültasyon, tedavi seçeneklerini gözden geçirmek ve olası yan etkileri tartışmak için önemlidir.

 

Gelastik nöbetler genellikle epilepsi önleyici ilaçlara (AED'ler) yanıt vermez. Bunun istisnaları nadir görünmektedir. Ek olarak, çocuklukta daha sonra ortaya çıkan diğer nöbet tipleri, epilepsi önleyici ilaç tedavisi ile yardımcı olabilirken, bu nöbetlerin anti-epileptik ilaçlarla tamamen kontrol altına alınması (“tedaviye dirençli”) olası değildir. Sonuç olarak, aşağıda tartışıldığı gibi genellikle cerrahi tedavi gereklidir.

 

Cerrahi müdahalenin zamanlaması (gamma bıçaklı radyocerrahi dahil) hasta, aile ve doktorun karşı karşıya olduğu önemli bir karar noktasıdır. Cerrahi müdahale komplikasyon riski taşır ve klinik ciddiyet derecesi bunu gerektirene kadar yapılmamalıdır. Örneğin, nispeten kısa ve seyrek görülen gelastik nöbetler genellikle önemli ölçüde sakatlayıcı değildir. Çocuk gelişimsel olarak iyi bir ilerleme kaydediyorsa, cerrahi müdahaleyi durdurma kararı uygun olabilir. Ancak bu koşullar altında, nöbetlerin kötüleşmesi, gelişimsel ilerlemenin yavaşlaması, psikiyatrik belirtilerin ortaya çıkması gibi belirtilerde meydana gelebilecek olumsuz değişiklikler açısından klinik seyrin dikkatle izlenmesi gerekir.

 

Bununla birlikte, hipotalamik hamartomla ilişkili mevcut epilepsi anlayışımız, cerrahi tedavide aşırı gecikmeye karşı çıkmaktadır, çünkü bazı hastaların ikincil epileptogenez olarak bilinen ve orijinal lokasyondan kontrolsüz nöbetlerin, nöbetlerin başladığı bir süreci tetikleyebildiği bir süreçten geçtiği görülmektedir. beynin başka bir yerinde ikinci, uzak bir yerden ortaya çıkması. Bu meydana geldiğinde (aylar yerine yıllar içinde gerçekleşmesi muhtemel bir süreç), o zaman hipotalamik hamartom lezyonunun çıkarılması ameliyatı, nöbetleri tamamen kontrol etmek için daha az başarılı olabilir. Epilepsi ile ilişkili hipotalamik hamartom ameliyatının sonuç çalışmaları, nöbetlerin kontrol edilmesindeki başarının, hastanın yaşı ile ters orantılı olduğunu göstermiştir. Yani, daha yaşlı hastaların tam nöbet kontrolü kazanma olasılığı daha düşüktür.

 

Gelastik nöbetler, hipotalamik hamartom lezyonunda başlar ve hipotalamik hamartomun çıkarılması (veya başka bir şekilde hasar görmesi veya kesilmesi) nöbetleri iyileştirebilir. Yakın zamana kadar, hipotalamus ameliyatı çok tehlikeli olduğu için epilepsili hipotalamik hamartom tedavi edilemez olarak kabul edilirdi. Bununla birlikte, 2000'den beri, etkili ve güvenli olarak kabul edilen birkaç farklı tedavi yaklaşımı geliştirilmiştir. Bu tedavi kararları (radyocerrahi dahil olmak üzere çeşitli cerrahi seçeneklerden birinin seçilmesi) her hastanın benzersiz koşullarına göre oldukça kişiselleştirilmiştir. Bu, klinik seyri ve semptomlarının bir değerlendirmesini ve aynı zamanda hipotalamik hamartom lezyonlarının tam anatomisini içerir. Sonuç olarak, hipotalamik hamartom tedavisinde uzmanlaşmış bir sevk merkezinde konsültasyon şiddetle tavsiye edilir.

 

Aşağıda bu tedavi yöntemlerinin her birinin kısa bir tartışması yer almaktadır. Bu tedavilerden herhangi birinin bireysel bir hasta için göreceli faydaları, hipotalamik hamartom tedavisi alanında bir uzmanla konsültasyon gerektirir.

 

Ameliyatla alma

 

Beyin cerrahları, hipotalamik hamartomları çıkarmak için transkallozal yaklaşımı kullanır. Bu yaklaşım, tümöre erişmek ve çıkarmak için bir yol oluşturmak için beyninizin iki yarım küresi arasındaki doğal boşluğu kullanır.

 

Beyin cerrahları, en iyi başarı şansını sunuyorlarsa, daha geleneksel subtemporal veya orbitozigomatik yaklaşımları da kullanırlar. Bu ameliyat başınızın yanında başlar ve lezyona ulaşmak için beyninizin altından ve kafatasınızın tabanının üstünden geçer.

 

Lezyonun boyutu ve anatomik pozisyonu izin verdiğinde daha az invaziv endoskopik cerrahi düşünülebilir.

 

Lazerle üretilen stereotaktik termoablasyon

 

Lazerle üretilen stereotaktik termoablasyon, tümörleri veya hasarlı dokuları yok etmek için ışık biçiminde enerji kullanan minimal invaziv yeni bir teknolojidir. Lazerden gelen enerji, hedef dokunun (bu durumda bir hipotalamik hamartom) sıcaklığının yükselmesine ve onu yok etmesine neden olur.

 

Bilgisayarlı güvenlik mekanizmaları, tümörü çevreleyen beyin dokusuna yaklaşırsa lazeri otomatik olarak kapatır. Manyetik rezonans görüntüleri (MRI) ayrıca prosedürün doğruluğunu artırmakta ve lazerin yerleştirilmesine rehberlik etmektedir.

 

Gama bıçaklı radyocerrahi

 

Gamma Knife radyocerrahisi, tümörleri küçültmek için tek bir noktada birleşen birçok radyasyon ışını kullanır. Her bir ışın, sağlıklı dokuyu yok edecek kadar güçlü değildir, ancak ışınların yeterli enerjiyle buluştuğu noktada tümör hücrelerini yok etmek için yoğunlaşır.