Trombektomi Nedir?

Trombektomi, bir damar veya atardamar içinden bir trombüsü veya kan pıhtısını çıkarmak için yapılan bir prosedürdür. Trombektomi, felç geçirmiş bazı kişiler için kullanılabilir. Beyindeki kan pıhtıları iskemik felçlere neden olabilir. Trombektomi pıhtıyı çıkarabilir ve kanın tekrar normal şekilde akmasına yardımcı olabilir. Bu, beyindeki hasarı sınırlamaya yardımcı olabilir.

ormal"> 

Trombektomi açık cerrahi trombektomi 1) veya perkütan mekanik trombektomi 2) olabilir . Pıhtıyı çıkarmak için doktor ince, esnek bir tüp (kateter) ve küçük aletler kullanır.

 

 

 

İnme geçiren bir kişiye, önce TPA (doku plazminojen aktivatörü) adı verilen pıhtı çözücü bir ilaç da verilebilir. TPA sonrası kan akışını düzeltmek için trombektomi önerilebilir.

 

Bir kan pıhtısı beyindeki bir kan damarına hareket ettiğinde, o bölgeye kan akışını engeller. Kan ve taşıdığı oksijen olmadan beynin o kısmı ölmeye başlar. Kan temini geri yüklenmezse, genellikle kalıcı hasar meydana gelir. Buna felç denir. Bu hasarlı hücreler tarafından kontrol edilen vücut parçaları, gerektiği gibi çalışamaz veya işlev göremez. Bu fonksiyon kaybı hafif veya şiddetli olabilir. Kısa süreli veya ömür boyu olabilir.

 

Derin ven trombozu (DVT), Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda bir milyon kişinin dörtte birinde meydana gelir ve özellikle proksimal iliofemoral tutulduğunda, pulmoner emboli ve kronik venöz yetmezlikten önemli ölçüde sakatlık ile sonuçlanır. Tedavi, trombüs yayılımını ve emboliyi önlemek için erken dönemde yeterli antikoagülasyonun kurulmasına odaklanmıştır, ancak tek başına antikoagülasyon her zaman venöz açıklığı geri getirmez ve birçok hastada venöz çıkış obstrüksiyonu ve kapak yetersizliği -posttrombotik sendromun anatomik temelleri- kalır. Açık cerrahi trombektomi, farmakolojik tromboliz ve perkütan mekanik trombektomi dahil olmak üzere tromboze damarların açıklığını düzeltmek için çeşitli stratejiler kullanılmıştır. Her modalitenin yararları ve eksiklikleri vardır. Cerrahi trombektomi, daha önce kötü uzun vadeli sonuçlara sekonder olarak terk edilmişti. Daha yakın zamanlarda, geliştirilmiş teknikler ve daha iyi hasta seçimi ile cerrahi trombektomi, kısa segment oklüzyonları olan genç hastalarda akut DVT tedavisinde terapötik bir rol kazanmıştır.3) . Perkütan tekniklerin ortaya çıkışı, tromboliz, perkütan mekanik trombektomi ve stentlemenin birbiriyle bağlantılı olarak kullanılmasına izin vererek venöz pıhtı yükünün tek bir modalitenin tek başına kullanılmasından daha iyi çözülmesine olanak tanımıştır. DVT'li hastaları tedavi eden pratisyenler venöz açıklığı düzeltmek, kapak fonksiyonunu korumak ve böylece geç posttrombotik komplikasyon riskini en aza indirmek için mevcut tüm seçeneklere aşina olmalıdır.

 

Cerrahi venöz trombektomi

Cerrahi venöz trombektomi kasık kesisi ile yapılır. 1960'larda Fogarty tarafından balon trombektomi kateterlerinin geliştirilmesi işlemi kolaylaştırdı 4) . Trombektomi sırasında embolizasyonu önlemek için kontralateral femoral ven yoluyla inferior kaval balon oklüzyon kateteri yerleştirilir 5) . Günümüzde distal embolizasyonu önlemek için pozitif basınçlı ventilasyon veya Valsalva manevrası tercih edilen yöntemdir. İnferior vena cava ligasyonu embolik olayları önleyebilir 6) . Arteriovenöz fistül oluşumu ayrıca trombektomize, trombojenik luminal venöz yüzey boyunca kan akışını artırabilir 7)ve venöz yeniden endotelizasyon tamamlandıktan sonra fistülü kapatmak için perkütan stratejiler geliştirilmiştir 8 ) .

 

Juhan ve arkadaşları, ortalama 8,5 yıl takip edilen 77 hastada cerrahi venöz trombektomi ile %84 uzun süreli venöz açıklık oranı bildirmiştir 9) ; aynı grup daha önce <% 10'luk bir ani retromboz oranı bildirmişti 10) . Kapak yetmezliği oranı 5 yılda %20, 10 yılda %44; Hastaların %90'ında var olmayan veya hafif venöz yetmezlik semptomları vardı 11) .

 

 

 

1984'te İsveç'te Plate ve arkadaşları, akut iliofemoral DVT'li hastalarda konvansiyonel antikoagülasyon ile cerrahi venöz trombektomi ve geçici arteriyovenöz fistülü karşılaştırdı 12 . 6 aylık takipten sonra, bacak ödemi, varisli damarlar ve venöz klodikasyon gibi posttrombotik semptomlar tek başına antikoagülasyonla tedavi edilen grupta daha sıktı (%42'ye karşı %7). İliofemoral venöz segmentin venografik olarak belgelenmiş açıklığı, trombektomi grubunda tek başına antikoagülan grubuna göre >2 kat daha yüksekti (%76'ya karşı %35). Trombektomi grubunun %52'sinde ve antikoagülan uygulanan grubun %26'sında kompetan kapaklı patent femoropopliteal damarlar gözlendi.

 

On üç yıl sonra, bu grup aynı kohorttan 10 yıllık takip verilerini yayınladı 13) . Alt ekstremite ödemi, tek başına antikoagülasyon alan grupta (%71'e karşı %46) ve bacak ülserasyonlarında (%18'e karşı %8) daha sıktı. Radyonüklid anjiyografi, trombektomi yapılan hastaların %83'üne kıyasla antikoagülan hastaların %41'inde iliofemoral venöz segmentin uzun süreli açıklığını doğruladı. Dubleks ultrason, antikoagülanlı grubun femoral ve popliteal damarlarında biraz daha yüksek derecede venöz kapak yetersizliğini doğruladı. Bu klinik ve anatomik bulgular, akut proksimal DVT'li hastaların tedavisinde cerrahi venöz trombektominin rol oynayabileceğini düşündürmektedir.

 

Perkütan mekanik trombektomi

Venöz trombüsün perkütan mekanik olarak alınması, açık cerrahi trombektominin mantıklı bir uzantısıdır ve tıkalı venöz segmentlerden trombüsün hızlı temizlenmesinin potansiyel avantajını sunar 14) . En basit biçiminde, perkütan venöz trombektomi, geniş çaplı kılıflar aracılığıyla gerçekleştirilebilir, ancak bu yaklaşım zahmetlidir ve nadiren tam trombüs ekstraksiyonu ile sonuçlanır 15) . Çeşitli motorize trombektomi cihazlarının piyasaya sürülmesi, önceki tekniklere göre bir ilerlemeyi temsil etmektedir. Mekanik olarak, bu trombektomi devridaim cihazları 2 kategoriye girer: rotasyonel ve hidrodinamik.

 

Rotasyonel trombektomi cihazları, trombüsü parçalamak için yüksek hızlı dönen bir sepet veya pervane kullanır. Çoğu durumda, ortaya çıkan küçük parçacıklar pulmoner dolaşıma gider 16). Bu tipin örnekleri arasında Amplatz trombektomi cihazı (Microvena), Arrow-Trerotola perkütan trombolitik cihaz (Arrow) ve Cragg-Castaneda trombolitik fırça (Microterapötikler) sayılabilir. Rotasyonel veya "duvarla temas eden" cihazlar, damarın endotelyal kaplamasına zarar verme potansiyeline sahiptir. Bu sorunu aşmak için Bacchus Fino cihazı (Bacchus Vascular), helisel olarak yönlendirilmiş bir nitinol çerçevesi tarafından duvar temasından korunan dönen bir Arşimet vidası kullanır. Vida, trombüsü parçalar ve dönme hareketiyle çoğunu bir kılıfa çeker. Bu cihazla ilgili klinik veri bulunmamaktadır.

 

 

 

Hidrodinamik veya "reolitik" devridaim cihazları, geriye doğru yönlendirilen yüksek hızlı tuzlu su jetleri tarafından oluşturulan Venturi etkisine dayanır. Jetler trombüsü parçalar ve malzeme daha sonra cihaza aspire edilir. Bu mekanizmaya dayalı cihazlar muhtemelen rotasyonel trombektomi cihazlarından daha az kapak veya endotel hasarı üretebilir, ancak bu henüz klinik deneylerde değerlendirilmemiştir. Hidrodinamik devridaim cihazlarının örnekleri arasında AngioJet (Possis), Hydrolyzer (Cordis) ve Oasis Trombektomi Sistemi (Boston Scientific Corporation) yer alır. 37 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada Kasirajan ve ark. 17) bu cihazlarla tedavi edilen hastaların %59'unda >%50 trombüs ekstraksiyonu ve %82'sinde semptomatik iyileşme bildirmiştir.

 

Kanama diyatezi olan hastalar dışında mekanik trombektomi cihazları genellikle farmakolojik tromboliz ile birlikte kullanılır 18) . Bu 2 tedavi modalitesini birleştirmek, trombüsün hızlı temizlenmesi için en iyi fırsatı sunar, böylece trombolitik ajanın süresini ve dozunu azaltır. Bacchus Kafesi (Bacchus Vascular), proksimal ve distal oklüzyon balonlarına sahip bir kateterden ve balonlar arasındaki içerikleri aspire etmek için tasarlanmış bir kılıftan oluşan nispeten yeni bir cihazdır. Balonlar arasındaki kanı karıştırmak için kateter içine yerleştirilen sinüzoidal nitinol tel döndürülür. Yüksek konsantrasyonda trombolitik ilacı pıhtının mekanik bozulmasıyla birleştiren Trellis cihazı, DVT'li hastalarda trombüsü hızla çıkarmak için bir miktar başarı ile kullanılmıştır.19) . Tıkayıcı balonlar, trombolitik ajanın sistemik dolaşıma sızmasını sınırlayarak kanama komplikasyonları riskini potansiyel olarak azaltırken, merkezi balonun pulmoner dolaşıma partiküler döküntülerin embolizasyonunu azaltması amaçlanır. Umut verici olmasına rağmen, bu tip aparatlarla ilgili deneyim sınırlıdır ve akut DVT'li hastalarda yararlılığını belgeleyen az sayıda yayınlanmış rapor vardır.

 

İnme için mekanik trombektomi

En iyi tıbbi yönetimine ek olarak mekanik trombektomi büyük damar tıkanıklığı akut iskemik inme hastaları için standart tedavi haline gelmiştir 20) . 2015 yılında, modern endovasküler cihazların kullanıldığı beş önemli araştırma 21) , 22) , 23) , 24) , 25) mekanik trombektomiye randomize edilen hastalar için büyük faydalar artı en iyi tıbbi yönetime karşı tek başına en iyi tıbbi yönetime kıyasla, tedavi için gereken sayıların 3 olduğunu gösterdi. ve 5 daha iyi bir işlevsel sonuç ve işlevsel bağımsızlık elde etmek için sırasıyla 26). Avrupa İnme Örgütü (ESO)-Karolinska İnme Güncellemesi ve Akut İnmede Girişimsel Bakım Organizasyonuna İlişkin 2016 Avrupa Tavsiyeleri (EROICAS) 27 tarafından 2014/2015 konsensüs bildirisinin yayınlanmasından bu yana önemli bilimsel ilerlemeler kaydedilmiştir . hastaların geç zaman pencerelerinde tedavisi (inmeden 6 ila 24 saat sonra) 28) .

 

Büyük damar tıkanıklığına bağlı iskemik inme hastalarında intravenöz (IV) tromboliz artı mekanik trombektomi önerilir. Her iki tedavi de hasta hastaneye geldikten sonra mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır.

Semptomların başlamasından sonraki 6 saat içinde ortaya çıkan, büyük damar oklüzyonu ile ilişkili akut iskemik inme olan ≥ 80 yaşındaki hastalar için mekanik trombektomi artı en iyi tıbbi tedavi (gerektiğinde IV tromboliz dahil) önerilir.

Mekanik trombektomi artı en iyi tıbbi tedavi (gerektiğinde IV tromboliz dahil), geniş enfarktüs çekirdeği kanıtı olmayan büyük damar oklüzyonu ile ilişkili ön sirkülasyon inmesi olan hastalarda 0-6 saatlik zaman aralığında önerilir.

Mekanik trombektomi artı en iyi tıbbi tedavi (gerektiğinde IV tromboliz dahil), DEFUSE-3 29 için dahil edilme kriterlerini karşılayan büyük damar oklüzyonu ile ilişkili anterior sirkülasyon inmesi olan hastalar için 6-24 saatlik zaman penceresinde tavsiye edilir ve DAWN 30 ) klinik deneyler.

Son iyi bilinen zamandan 0-6 saat sonra ortaya çıkan ön sirkülasyon büyük damar tıkanıklığı ile ilişkili akut iskemik inme olan erişkin hastalarda hasta seçimi için ileri görüntüleme gerekli değildir. Bununla birlikte, hastalar en son iyi bilinen zamandan 6 saatten sonra başvuruyorsa, bu grupta ileri görüntüleme gereklidir.

 

Trombektomi ile tedavi, özellikle inme gerçekleştikten sonra mümkün olan en kısa sürede verilirse, inmeden iyileşmeyi iyileştirebilir. Doktorlar, felçten sonraki 6 ila 24 saat içinde trombektomiyi kullanmaya çalışırlar. Kan pıhtısını kaldırarak beyindeki hasarı ve felçten kaynaklanan vücut fonksiyon kaybını sınırlayabilir. Beyindeki bir kan pıhtısı çıkarılmazsa, ciddi hasara neden olma olasılığı daha yüksektir.

 

 

 

Genel olarak, beyin dokusunda ne kadar az hasar olursa, felç o kadar az sakatlığa neden olur. Ve beyin dokusunda daha az hasarla, insanların felçten kurtulma olasılığı daha yüksektir.

 

Hiçbir tedavi felçten tam iyileşmeyi garanti edemez. Ancak trombektomi, felçten sonra daha az veya hiç sakatlık yaşamama şansını artırabilir.

 

İnme için trombektomi nasıl yapılır?

İlk olarak, doktor felç türünü ve pıhtının nerede olduğunu öğrenecektir. Doktor, beynin BT taraması adı verilen bir tür röntgen çekecektir. Bu tarama kanama olup olmadığını gösterebilir. (Eğer kanama varsa, farklı şekilde tedavi edilen başka bir felç türü olabilir.) Doktor, pıhtı veya kanamanın yerini bulmak için başka testler isteyebilir, beyindeki hasar miktarını kontrol edebilir ve diğer durumları kontrol edebilir. felce benzer semptomlara neden olabilir.

 

Felç beyindeki büyük kan damarlarından birindeyse, doktor trombektomi önerebilir.

 

İşlem için kişi rahatlamak veya hafif bir uykuya dalmak için ilaç alabilir. Doktor kasıktaki bir kan damarına ince, esnek bir tüp (kateter) yerleştirir. İşlem sırasında doktor kateteri kan damarından beyne doğru hareket ettirir.

 

Kateter, kan damarına bir boya enjekte etmek için kullanılabilir. Boya, doktorun işlem sırasında bir video ekranında kan damarının resmini görmesini sağlar.

 

Kateter ayrıca pıhtıyı çıkarmak için kullanılır. Bu, tel kafese benzeyen küçük bir aletle yapılır. Kateterin içine sığar.

 

Trombektominin riskleri nelerdir?

Trombektominin riskleri esas olarak prosedürün kendisi ile ilgilidir. Riskler, kateterin yerleştirildiği yerde kanamayı ve bir kan damarının yırtılmasını veya ani kapanmasını içerir.

 

Doktorlar trombektomi kullanımı konusunda çok dikkatlidirler. Doğru prosedür olduğundan emin olacaklar. Ve tedaviden sonra iyileşme sırasında yakından izlerler.

 

Başka bir tedavi seçeneği var mı?

Doktor trombektomiyi önerdiğinde, bunun nedeni, bunun felçten kurtulmak için en iyi şansı sunduğuna inanmasıdır. Ancak riskler de olduğu için tercih edip etmemek size veya sevdiklerinize kalmış.

 

Durumunuza bağlı olarak, doktor tedavi için başka hangi seçenekleriniz olduğunu açıklayacaktır. Pıhtının büyümesini durduran diğer ilaçları içerebilirler. Trombektomi olsun ya da olmasın, iyileşmenize yardımcı olmak için özen göstereceksiniz. Ve kan pıhtılarını önlemek ve semptomları kontrol etmek için ilacınız olacak.

 

Felç geçirmek, hızlı ve karmaşık kararlar vermeyi zorlaştırabilir. Korkmuş veya endişeli hissetmek, net bir şekilde düşünmeyi daha da zorlaştırabilir. Hastane personeli bunu anlıyor. Seçenekleri açıklayacak, soruları yanıtlayacak ve sizin ve sevdiklerinizin tedaviniz hakkında karar vermesine yardımcı olacaklardır.

 

pulmoner trombektomi

Cerrahi trombektomi, santral pulmoner arter embolisi için en kesin ancak en invaziv tedavidir. Pulmoner trombektomi, ana pulmoner gövdede yer alan masif trombüs için etkili tedavidir 31) . Tıbbi trombolitik tedavi ile trombüsü çıkarmanın zor olacağı durumlarda, doktor cerrahi pulmoner embolektomiyi düşünmelidir 32) . Pulmoner emboli kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyona ilerlediğinde, yaşam kalitesinin düşmesine ve kötü prognoza yol açar 33) .

 

Tarihsel olarak, cerrahi müdahale masif pulmoner emboli ve hemodinamik instabilitesi olan hastalar için ayrılmıştı ve buna yüksek bir ölüm oranı (%30) eşlik ediyordu 34) . 1994 yılında, Gülba ve ark. 35) sistemik tromboliz ve cerrahi embolektomiyi karşılaştırdı. Hastaların %73'ünde litik tedavi başarılı olurken, cerrahi tedavi hastaların %85'inde başarılı olmuştur. Mortalite oranları tıbbi tedavi için sırasıyla %33 ve cerrahi için %23 idi. Bu çalışma 36) , daha ağır hasta hastaları cerrahi embolektomiden ziyade trombolitiklerle tedavi etmeye yönelik bir önyargı nedeniyle eleştirilmiştir.

 

Daha yakın zamanda, Aklog ve ark. 37) ve Yalamanchili ve ark. 38) , minimal mortalite ve morbiditeye sahip hastalarda açık pulmoner embolektominin yapılabileceğini göstermiştir. Bu çalışmalar, erken cerrahi müdahale ile sırasıyla %89 ve %92 sağkalım oranları bildirmiştir. Her iki grup da yüksek sağkalım oranlarını hasta seçimine ve erken tanıya bağladı. Açık pulmoner embolektominin pulmoner emboli tedavisinde bir rolü olduğu ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda veya tromboliz başarısız olduktan sonra kullanılmaması gerektiği sonucuna varmışlardır.