Afrika uyku hastalığı veya insan Afrika tripanozomiyazı
olarak da bilinen Afrika tripanozomiyazı, Trypanosoma brucei gambiense veya
Trypanosoma brucei rhodesiense 1) parazitlerinin neden olduğu bulaşıcı bir
hastalıktır . Tedavi olmadan Afrika uyku hastalığı ölümcül kabul edilir 2) .
Afrika tripanozomiyazı, yalnızca Sahra altı Afrika'da bulunan ve hastalığı
bulaştıran çeçe sineklerinin kırsal ortamlarda yaşadığı 36 Sahra-altı Afrika
ülkesinde endemik olan çe sineği (Glossina türü) tarafından bulaşır 3). Tsetse
sinekleri ormanlık ve savan alanlarında bulunur ve gündüz saatlerinde
ısırırlar. Kentsel alanlara seyahat edenler risk altında değildir. Enfeksiyona
maruz kalma olasılığı en yüksek kişiler turistler, avcılar ve oyun parklarında
çalışan veya ziyaret eden diğer kişilerdir. Enfekte sığır sürüleri olan
köylüler de risk altındadır. Afrika Trypanosomiasis, Trypanosoma cruzi'nin
neden olduğu ve Reduuvid böcek vektörü 4) ile bulaşan, esas olarak Latin
Amerika'da görülen Amerikan Trypanosomiasis veya Chagas hastalığından farklıdır
.
İki tür İnsan Afrika tripanosomiasisi (Afrika uyku
hastalığı) vardır; her biri tarihsel olarak ve ilgili parazitin alt türlerine
bağlı olarak bulunduğu Afrika bölgesi için adlandırılmıştır 5) :
Trypanosoma brucei gambiense , batı ve orta Afrika'da 24
ülkede bulunur. Trypanosoma brucei gambiense Afrika uyku hastalığı şu anda
bildirilen uyku hastalığı vakalarının %95'ini oluşturmaktadır, kronik bir
enfeksiyona neden olmaktadır ve Orta ve Batı Afrika'da endemiktir 6) . Bir
kişi, hastalığın ana belirtileri veya semptomları olmadan aylar hatta yıllar
boyunca enfekte olabilir. Daha belirgin semptomlar ortaya çıktığında, hasta
genellikle merkezi sinir sisteminin (beyin ve omurilik) etkilendiği ileri bir hastalık
evresindedir.
Trypanosoma brucei rhodesiense , doğu ve güney Afrika'da 13
ülkede bulunur. Günümüzde, Trypanosoma brucei rhodesiense Afrika uyku
hastalığı, bildirilen vakaların %5'inden azını temsil etmekte ve akut
enfeksiyona neden olmaktadır. İlk belirti ve semptomlar enfeksiyondan birkaç ay
veya hafta sonra görülür. Hastalık hızla gelişir ve merkezi sinir sistemini
istila eder. Sadece Uganda, hastalığın her iki formunu da gösterir, ancak ayrı
bölgelerde.
Afrika tripanozomisi, Sahra altı Afrika'da 30'a kadar ülkede
görülüyor ve 2012'de 7000'den fazla hastalık vakası rapor edildi 7) . Parazit
ve ardından gelen hastalık, klasik olarak batı ve doğu Afrika varyantlarına
bölünür. Batı/orta Afrika formuna Trypanosoma brucei gambiense neden olur.
Tedavi edilmezse genellikle kronik ve ölümcüldür. İnsanlara ek olarak
Trypanosoma brucei rhodesiense'nin neden olduğu doğu/güney Afrika enfeksiyonu
genellikle sığırlarda bulunur 8)
. Bildirilen enfeksiyonların büyük çoğunluğuna Trypanosoma
brucei gambiense neden olur. Trypanosoma brucei rhodesiense kuzeybatıya
taşındığı için coğrafi dağılım ilerleyici örtüşme göstermiştir 9 .
Afrika tripanosomiasisi esas olarak kırsal topluluklarda ve
yoksul bölgelerde görülür. Bu dağılım yeterince bildirilmemiştir ve Dünya Sağlık
Örgütü (WHO) kontrol programlarını yeniden başlatmaya çalışsa da, tüm ülkeler
hastalık bildirmez veya bu önlemleri uygulamaz.
Trypanosoma brucei gambiense kaynaklı Afrika
tripanosomiasisinin kronik formu, kısa süreli turistler ve ziyaretçilerde
nadirdir, ancak mültecilerde ve göçmenlerde görülür. Buna karşılık Trypanosoma
brucei rhodesiense, Doğu Afrika'ya, özellikle Tanzanya'ya gelen turistlerde
görülmüştür 10) .
Uzunlamasına olarak, DSÖ'nün hedefi 2020 yılına kadar Afrika
tripanosomiasisini ortadan kaldırmaktır. Bunu gerçeğe dönüştürmek için çoklu
tarama yöntemleri, terapötik doğum planları ve hastalık raporlama programları
uygulanmaktadır.
Şekil 1. İnsan Afrika tripanosomiasisi (Trypanosoma brucei
paraziti)
Trypanosoma brucei parazitleri
Dipnot: Kan yaymasında bulunan Trypanosoma brucei
parazitleri
Doğu Afrika uyku hastalığı
Doğu Afrika tripanosomiasisine çe sineği tarafından taşınan
Trypanosoma brucei rhodesiense paraziti neden olur. Her yıl, Dünya Sağlık
Örgütü'ne (WHO) birkaç yüz Doğu Afrika tripanosomiasis vakası bildirilmektedir.
Bununla birlikte, birçok vaka tanınmamakta veya bildirilmemektedir ve gerçek
yeni vaka sayısı daha yüksektir. 1967'den bu yana, Amerika Birleşik
Devletleri'nde, tümü Doğu Afrika'ya seyahat eden bireyler arasında 40 Doğu
Afrika tripanosomiasis vakası teşhis edildi veya tedavi edildi.
Bir kişi, Trypanosoma brucei rhodesiense paraziti bulaşmış
bir çeçe sineği tarafından ısırılırsa Doğu Afrika tripanosomiasisine yakalanır.
Bu parazitle enfekte olan çeçe sineklerinin oranı düşüktür. Çeçe sineği sadece
kırsal Afrika'da bulunur. Doğu Afrika tripanozomisi, Doğu ve Güneydoğu
Afrika'nın bazı bölgelerinde bulunur. Vakaların %95'inden fazlası Uganda,
Tanzanya, Malavi ve Zambiya'dan bildirilmektedir.
Doğu Afrika tripanozomiyazından etkilenen bireyler tipik
olarak aşılamadan sonra ağrılı bir eskar ve ateş, kızarıklık, yorgunluk ve
miyalji ile kendini gösteren hızla ilerleyen bir hastalık ile ortaya çıkar.
Birkaç hafta ila aylar içinde hastalık, Afrika uyku hastalığı Trypanosoma brucei
gambiense ile aynı semptomlarla, ancak hızla ölüme yol açan çok daha hızlı bir
seyirle ikinci aşamaya ilerler.
Batı Afrika uyku hastalığı
Gambiya uyku hastalığı olarak da adlandırılan Batı Afrika
tripanosomiasisine, çe sineği tarafından taşınan Trypanosoma brucei gambiense
adlı bir parazit neden olur. Son yıllarda, Dünya Sağlık Örgütü'ne (WHO) her yıl
7.000-10.000 yeni Batı Afrika tripanosomiasis vakası bildirilmektedir. Bununla
birlikte, birçok vaka tanınmamakta veya bildirilmemektedir ve gerçek yıllık
vaka sayısının daha yüksek olması muhtemeldir. Amerika Birleşik Devletleri'ne
ithal edilen Batı Afrika tripanosomiasis vakaları oldukça nadirdir.
Batı Afrika tripanosomiasisi, Orta Afrika'nın bazı
bölgelerinde ve Batı Afrika'nın birkaç bölgesinde kapılabilir. Bildirilen
vakaların çoğu Orta Afrika'da (Kongo Demokratik Cumhuriyeti, Angola, Sudan,
Orta Afrika Cumhuriyeti, Kongo Cumhuriyeti, Çad ve kuzey Uganda) bulunur.
Enfeksiyon Amerika Birleşik Devletleri'nde bulunmamakla birlikte, tarihsel
olarak Sahra altı Afrika'nın bazı bölgelerinde ciddi bir halk sağlığı sorunu
olmuştur. Şu anda Dünya Sağlık Örgütü'ne her yıl yaklaşık 10.000 yeni vaka
bildirilmektedir; ancak birçok vakanın teşhis edilmediği ve rapor edilmediğine
inanılmaktadır. Afrika Trypanosomiasis, ihmal edilen bir tropikal hastalık
olarak kabul edilir ve ilaçla tedavi edilebilir, ancak tedavi edilmezse
ölümcüldür 11) .
Bir kişi, enfekte bir çeçe sineğinin ısırması yoluyla Batı
Afrika tripanosomiasisine yakalanır. Bazen hamile bir kadın enfeksiyonu
bebeğine geçirebilir. Teoride enfeksiyon kan nakli yoluyla bulaşabilir, ancak
bu tür vakalar nadiren belgelenmiştir.
Batı Afrika tripanozomiyazının başlangıç evresi genellikle
enfeksiyon noktasında ağrısız bir eskar ile kendini gösterir, ancak bu
genellikle uzun süreli asemptomatik seyir nedeniyle hatırlanmaz. Hastalarda
sıklıkla posterior servikal lenfadenopati (Winterbottom belirtisi), baş ağrıları,
halsizlik ve artralji ile işaretlenmiş tembel bir ilk aşama vardır. Hastalık
ikinci aşamaya ilerlerken, hastalarda somnolans, yorgunluk, nörolojik
defisitler, titreme, ataksi, nöbetler, komalar ve nihayetinde ölüm gelişir.
Batı Afrika tripanosomiasisine yakalanma riski kimde?
Batı Afrika tripanosomiasisini ileten çeçe sinekleri sadece
kırsal alanlarda bulunur. Kentsel alanlara seyahat edenler risk altında
değildir. Sinekler gündüz saatlerinde ısırır. Nehirler ve su birikintileri
boyunca ormanlarda ve kalın bitki örtüsü alanlarında yaşarlar. Hastalığın
mevcut olduğu bölgelerde bile, çoğu sinek bu parazitle enfekte olmaz, bu
nedenle bir kişinin çeçe sineği tarafından ısırılma sayısı ile enfeksiyon riski
artar. Bu nedenle turistler, seyahat etmedikçe ve Orta Afrika'nın kırsal
kesimlerinde hastalığın mevcut olduğu uzun süreler geçirmedikçe Batı Afrika
tripanosomiasisine yakalanma açısından büyük risk altında değildir.
Afrika tripanosomiasisini ve diğer böcek ısırıklarını nasıl
önleyebilirim?
Uzun kollu gömlekler ve pantolonlar dahil koruyucu giysiler
giyin. Çeçe sineği ince kumaşları ısırabilir, bu nedenle giysiler orta
ağırlıkta malzemeden yapılmalıdır.
Nötr renkli giysiler giyin. Çeçe sineği parlak renklere ve
çok koyu renklere çekilir.
Girmeden önce araçları çeçe sinekleri açısından inceleyin.
Çeçe sineği hareket eden araçlara çekilir.
Çalılardan kaçının. Çeçe sineği günün en sıcak döneminde
daha az aktiftir. Çalılıklarda durur ama rahatsız edilirse ısırır.
Böcek kovucu kullanın. Böcek kovucuların çeçe sineği
ısırıklarını önlemede etkili olduğu kanıtlanmamış olsa da, diğer böceklerin
ısırmasını ve hastalığa neden olmasını önlemede etkilidirler.
Afrika uyku hastalığı istatistikleri
Afrika tripanosomiasisi her yaşta ortaya çıkabilir ve tüm
ırkları etkileyebilir 12) . İnsan Afrika uyku hastalığı, Sahra altı Afrika'daki
36 ülkede milyonlarca insanı tehdit ediyor 13) . Etkilenen popülasyonların
çoğu, yeterli sağlık hizmetlerine sınırlı erişimi olan uzak kırsal alanlarda
yaşamakta, bu da sürveyansı ve dolayısıyla vakaların teşhis ve tedavisini
zorlaştırmaktadır. Ayrıca nüfusun yerinden edilmesi, savaş ve yoksulluk
bulaşmayı kolaylaştıran önemli faktörlerdir 14) .
1998'de yaklaşık 40 000 vaka rapor edildi, ancak tahminler
300.000 vakanın teşhis edilmediği ve bu nedenle tedavi edilmediği yönündeydi.
Son salgın sırasında Angola, Demokratik Kongo Cumhuriyeti ve
Güney Sudan'daki birkaç köyde prevalans %50'ye ulaştı. Uyku hastalığı,
HIV/AIDS'ten bile önce, bu topluluklarda ölümlerin birinci veya ikinci en büyük
nedeniydi.
2009 yılında, devam eden kontrol çalışmalarının ardından 50
yıl aradan sonra ilk kez bildirilen vaka sayısı 10.000'in (9.878) altına düştü.
Vaka sayısındaki bu düşüş, 80 yıl önce sistematik küresel veri toplamanın
başlamasından bu yana en düşük seviye olan 2019'da bildirilen 992 yeni vaka ile
devam etti. Risk altındaki tahmini nüfus 65 milyon kişidir.
Son 10 yılda, bildirilen Afrika uyku hastalığı vakalarının
%70'inden fazlası Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde meydana geldi.
Angola, Kamerun, Orta Afrika Cumhuriyeti, Çad, Kongo, Gine,
Malavi, Güney Sudan ve Zambiya 2019'da 10 ila 100 arasında yeni vaka ilan
ederken, Fildişi Sahili, Ekvator Ginesi, Gabon, Uganda, Tanzanya Birleşik
Cumhuriyeti ve Zimbabve ilan etti. 1 ile 10 arasında yeni vaka.
Burkina Faso, Gana, Kenya ve Nijerya gibi ülkeler son 10
yılda sporadik vakalar bildirmiştir.
Benin, Botsvana, Burundi, Etiyopya, Gambiya, Gine Bissau,
Liberya, Mali, Mozambik, Namibya, Nijer, Ruanda, Senegal, Sierra Leone,
Svaziland ve Togo gibi ülkeler on yılı aşkın süredir yeni vaka bildirmedi.
Afrika tripanozomiyazisinin bulaşması bu ülkelerin bazılarında durmuş gibi
görünüyor, ancak istikrarsız sosyal koşullar ve/veya zor erişilebilirlik
sürveyans ve teşhis faaliyetlerini engellediği için kesin durumu değerlendirmenin
hala zor olduğu bazı alanlar var.
Tablo 1. 2011'den 2018'e kadar endemik olmayan ülkelerde
kaydedilen insan Afrika tripanozomiyaz vakaları
Endemik olmayan ülkelerde kaydedilen insan Afrika uyku
hastalığı vakaları
Dipnotlar: Bir Zaman, teşhis tarihinin mevcut olmadığı
yayınlanmış tarihi ifade eder.
NA = Vaka raporunda bilgi yok.
[Kaynak 15) ]
Şekil 2. Endemik ülkelerde insan Afrika tripanozomiyazının
dağılımı (2017 ve 2018)
İnsan Afrika uyku hastalığının dağılımı
[Kaynak 16) ]
Başlıca insan salgınları
Geçen yüzyılda Afrika'da birkaç salgın oldu:
biri 1896 ile 1906 arasında, çoğunlukla Uganda ve Kongo
Havzası'nda;
1920'de bir dizi Afrika ülkesinde; ve
en son salgın 1970'de başladı ve 1990'ların sonlarına kadar
sürdü.
1920 salgını, risk altındaki milyonlarca kişinin taramasını
yapan gezici ekipler sayesinde kontrol altına alındı. 1960'ların ortalarında,
hastalık tüm kıtada bildirilen 5000'den az vaka ile kontrol altına alındı. Bu
başarının ardından sürveyans gevşetildi ve hastalık 1970 yılına kadar çeşitli
bölgelerde salgın boyutlarına ulaşarak yeniden ortaya çıktı. 1990'larda ve 21.
yüzyılın başlarında Dünya Sağlık Örgütü (WHO), ulusal kontrol programları,
ikili işbirliği ve sivil toplum kuruluşlarının (STK'lar) çabaları yüzyıl eğriyi
tersine çevirdi.
Uluslararası koordineli çabaların bir sonucu olarak 2000 ve
2012 yılları arasında rapor edilen yeni insan Afrika tripanozomiyaz vakalarının
sayısı önemli ölçüde düştüğünden, DSÖ tropikal hastalıkların 2020 yılına kadar
bir halk sağlığı sorunu olarak ortadan kaldırılmasını ve bulaşın kesilmesini
(sıfır vaka) hedefleyen tropikal hastalıklar yol haritasını ihmal etti. 2030.
Afrika uyku hastalığı iletim döngüsü
İnsan Afrika tripanozomiyazisinin her iki formunda da
enfeksiyon oluşumu, belirli bir ortamdaki üç elementin etkileşimine bağlıdır
17) :
Hastalıktan muzdarip olan ve çevre ile davranışsal
etkileşimlerinden etkilenen parazitlerin (insan veya hayvan) memeli
rezervuarları;
Tamamen çevresel faktörlere bağlı bulaşma için döngüsel
vektörler olarak Çeçe sinekleri veya Glossina türleri; ve
Patojenik parazit, tripanozom.
Her zaman iyi bilinmeyen, ancak bu üç unsur arasındaki
etkileşimlerle ilgili nedenlerden dolayı, Afrika uyku hastalığının bulaşması,
hastalığın ortaya çıkmadığı, oldukça açık uzamsal sınırlara sahip alanlarla
sınırlıdır. Bu sınırlı alana “odak” denir 18) .
Şekil 3. Afrika tripanozomisi
Afrika uyku hastalığı
Parazit (Trypanosoma brucei)
İnsan Afrika tripanosomiasisi, Trypanosoma cinsinin
protozoan hemoflagellatlarından kaynaklanır. Birçok tripanozom türü vardır,
ancak uyku hastalığından Trypanosoma brucei grubunun sadece iki alt türü
sorumludur: Trypanosoma brucei gambiense ve Trypanosoma brucei rhodesiense 19)
. Grubun üçüncü bir alt türü olan Trypanosoma brucei brucei, insanlar için
patojenik değildir, ancak evcil (Bovidae, Suidae, köpekler) ve vahşi hayvanları
parazitleştirir ve insan Afrika tripanosomiasisinin deneysel modellerinde yaygın
olarak kullanılır 20) . Bovidae, sığır,
bizon, bufalo, antilop ve keçi antiloplarını içeren çift tırnaklı, geviş
getiren memelilerin biyolojik ailesini oluşturur. Suidae, yaygın olarak domuz,
domuz veya domuz olarak adlandırılan artiodaktil memelilerin bir ailesidir.
Tripanozomlar hücre dışı parazitlerdir ve mikroskobik olarak
açıkça tanımlanabilirler, ancak insanlar için patojen olan iki alt tür
morfolojik olarak ayırt edilemez 21) . Bu alt türler arasındaki farklar
mikroskopla gözlenemediğinden başka yöntemler kullanılmıştır; Coğrafi
farklılıkların yanı sıra, tüm Trypanosoma brucei rhodesiense izolatlarında her
zaman bulunduğundan, şu anda türler arasında ayrım yapmak için serum direnciyle
ilişkili (SRA) geni olarak bilinen spesifik moleküler belirteç
kullanılmaktadır.14 Trypanosoma brucei gambiense karakterize edilmiştir. tip 1
Trypanosoma brucei gambience bulunan başka bir özel moleküler işaretleyici
TgsGP gen tarafından 22). Bu form, Trypanosoma brucei gambiense insan Afrika
tripanosomiasisinin klasik formunu oluşturur. Batı ve orta Afrika'da bulunan
çok daha yaygın olmayan bir tip 2 Trypanosoma brucei gambiense, TgsGP genini16
içermez ve daha akut bir gambiens insan Afrika tripanozomiyaz formu üretir 23)
.
Trypanosoma brucei grubu tripanozomları çe sinekleri
tarafından bulaşır. Hem böcek vektörü hem de memeli konakçıda farklı biyolojik
aşamaları olan karmaşık bir yaşam döngüsüne sahiptirler 24) . Glossina'ya (çeçe
sineği) girerken, parazitler kan dolaşımı tripomastigot formları olarak yutulur
ve orta bağırsağa hareket ederler (bkz. Şekil 2). Bazı çeçe türleri, belirli
tripanozom türleri tarafından enfeksiyona dirençlidir ve duyarlı olduklarında
bile, orta bağırsaktaki parazit popülasyonu azaltılabilir ve bu noktada
enfeksiyonu sürdürülemez hale getirebilir
25). Bununla birlikte, böceğin orta bağırsağındaki bazı tripomastigot
formları, yerinde çoğalan ve peritrofik membranı geçerek prosiklik membranı
geçen prosiklik formlara farklılaşmaya ulaşabilir, burada mezosiklik
tripomastigotlar ve daha sonra epimastigot formları haline gelirler 26) . Daha sonra özofagus, hortum ve
hipofarenks yoluyla tükürük bezine göç ederler ve burada çoğalabilirler ve
bazıları enfeksiyöz metasiklik formlara dönüşebilir 27) . Orta bağırsaktan tükürük bezlerine olan
bu göç sırasında parazit popülasyonunda belirgin bir azalma olur 28). Metasiklik form, omurgalılar için
enfektif olan tek aşamadır ve konakta hayatta kalmak için paraziti koruyacak
olan değişken yüzey glikoprotein kaplamasının varlığı ile karakterize
edilir 29) . Vektördeki tüm döngü 18-35
gün sürer ve bir kez enfekte olduğunda, bir çeçe sineği ömrünün geri kalanında
öyle kalır. Bununla birlikte, laboratuar koşullarında, yutulan tripanozomların
çoğunun gelişmediği ve tripanozomları yutan sineklerin sadece %2-5'inin
metasiklik formlar ürettiği gözlemlenmiştir.30 ) .
Metasiklik formlar, bir çe sineğinin kan yemeği sırasında
memeli konakçıya deri altından enjekte edilir. Aşılama bölgesinde çoğalırlar ve
boşalan lenf düğümleri tarafından çoğaldıkları kan dolaşımına taşındıkları için
uzun ince formlara dönüşürler 31) . Kan
dolaşımında parazit, memeli kanında paraziti korumak için uyarlanmış
proliferatif, uzun, ince kan dolaşımı tripomastigot formunda veya farklılaşmaya
adapte edilmiş proliferatif olmayan, kısa, bodur kan dolaşımı tripomastigot
formunda bulunabilir. çe sineğinde replikatif prosiklik form ve böylece iletimi
sağlamak 32). İnce ve bodur formlar
arasında olduğu için ara formlar da vardır. Kan dolaşımı formları, lenf ve
beyin omurilik sıvısı dahil olmak üzere farklı vücut sıvılarına girebilir ve
ayrıca plasentayı geçebilir 33) .
Tripanozomlarda eşeyli üreme zorunlu değildir, ancak tükürük
bezlerinde meydana gelebilir, bu da genetik değişim olasılığını ve ilaca direnç
ve virülans gibi önemli özelliklerin hızlı bir şekilde iletilmesini sağlar 34)
. Trypanosoma brucei rhodesiense'de genetik değişim nispeten sıktır, ancak
Trypanosoma brucei gambiense'de daha seyrektir ) .
Trypanosoma brucei gambiense enfeksiyonlarında kan
dolaşımındaki parazit miktarı (parazitemi) genellikle çok düşüktür ve
genellikle mL kan başına 100 parazitin altında kalırken, Trypanosoma brucei
rhodesiense'de enfeksiyonlar tipik olarak daha yüksek parazitemi ile kendini
gösterir 36) . Bununla birlikte, her iki
durumda da parazitemi önemli dalgalanmalara uğrar; düşük parazitemi seviyeleri,
parazitlerin mikroskopta görülmesini karmaşık hale getirebilir.
Parazitemilerin dalgalanmaları, konakçı bağışıklık tepkileri
ve parazitler tarafından sunulan antijenik varyasyon ile ilgilidir 37) . Tripanozomların kan dolaşımı
formlarının yüzeyi, antikorları ve kompleman sistemini parazit zarından uzak
tutan bir glikoprotein kaplama (varyant yüzey glikoproteini) ile kaplıdır 38). Konak, bu yüksek oranda immünojenik
varyant yüzey glikoproteinine karşı, esas olarak immünoglobulin M (IgM) ve
immünoglobulin G (IgG) aracılığıyla etkili bir antikor yanıtı geliştirir.
Konağın antikorlarının çoğu koruyucu kalkanı bozabilir ve parazitleri öldürerek
mevcut parazitlerin sayısını azaltabilir. Bununla birlikte, kaplama proteini
çok hızlı bir şekilde dönüşebilir, bu da yüzeye bağlanan antikorların yok
edilmesine yol açar ve parazitlerin belirli bir zamanda bağışıklık tepkisinden
kaçmasına izin verir. Yeni üretme olasılığını taşıyan varyant yüzey
glikoprotein kodlamak için potansiyeli olan genlerin çok sayıda neredeyse
sonsuza var varyantlarıdır ) 39. Ayrıca, yeni varyantlara geçişi düzenleyen bir
iç mekanizma da vardır: parazitler, çeçe sineği tarafından yutulduğunda yaşam
döngüsünü yeniden kurmak için uyarlanmış, çoğalmayan bodur formların üretimini
tetikleyen bir "güçlü indüksiyon faktörü" salgılar ( 40) .
Vektör (çeçe sinekleri)
İnsan Afrika tripanozomisi, enfekte bir çe sineğinin
(Glossina cinsi) ısırması yoluyla bulaşır. Çeçe sineklerinin otuz bir türü ve
alt türü tanımlanmış ve genellikle farklı habitatlarla ilişkili üç grup veya
alt türde sınıflandırılmıştır 41) :
Batı ve orta Afrika'da bulunan alt cins Nemorhina veya
palpalis grubu, ormanlar, galeri ormanları, nehir kıyıları ve göller,
bataklıklar ve mangrovlar, kahve veya kakao tarlaları gibi bir su kaynağına
yakın bitki örtüsünde yaşar ve hatta çevreye uyum sağlayabilirler.
değişiklikler, orta ve büyük kasabaların36 kentsel alanlarında ve yoğun tarım
alanlarında varlığını sürdürür. Bu alt tür, uyku hastalığının ana vektörlerini
içerir: Trypanosoma brucei gambiense için Glossina palpalis palpalis ve
Glossina palpalis gambiensis ve hem Trypanosoma brucei gambiense hem de
Trypanosoma brucei rhodesiense için Glossina fuscipes. Glossina palpalis,
Senegal'den Angola'ya kadar Atlantik kıyılarında dağıtılır. Glossina fuscipes,
Orta Afrika'da Kamerun ve Kongo'dan Rift Vadisi'ne kadar bulunur.
Alt cins Glossina sensu stricto veya morsitans grubu,
ormanlık savanalarda bulunur ve vahşi fauna ve sığırların varlığı ile bağlantılıdır.
Tümü ağırlıklı olarak Doğu Afrika'da bulunan Glossina morsitans, Glossina
swynnertoni ve Glossina pallidipes, Trypanosoma brucei rhodesiense'nin
bulaşmasında rol oynayabilir.
Alt cins Austenina veya fusca grubu, birincil orman
kuşaklarında (yağmur ormanları, savanlar veya kıyı ormanları) yaşar. Bu
ormanlarda artan insan faaliyeti, bu alt türün kaybolmasına neden olur. İnsan
Afrika tripanosomiasisinin vektörleri oldukları bildirilmemiştir.
Şekil 4. Çeçe sineği (Glossina cinsi)
Çeçe sineği
Çeçe sinekleri Sahra altı Afrika ile sınırlıdır, 14° Kuzey
ve 29° Güney enlemleri arasında, Sahel çölünün güneyinde ve Namibya ve Kalahari
çöllerinin kuzeyinde 42) . Bazı Glossina
morsitans ve Glossina fuscipes cepleri, Suudi Arabistan'ın güneybatısında tanımlanmıştır 43) . Çeçe sineklerinin tüm türleri
potansiyel olarak tripanozomların döngüsel vektörleridir, ancak doğada
enfeksiyon neredeyse yalnızca Glossina fuscipes, Glossina palpalis ve Glossina
morsitans tarafından taşınır.
Çeçe sineklerinin hayatta kalabilmesi için belirli bir
sıcaklığa (16°C–38°C) ve neme (nispi nemin %50-80'i) ihtiyacı vardır. Bu
nedenle, doğrudan güneş ışığı ve rüzgardan korur bitki büyümesi için izin lokal
nem artar ve çeçe beslenerek hayvanlara çeken suyun varlığına bağlı ) 44 .
İnsan Afrika tripanosomiasisinin bulaşması, sinekte
tripanozomların zorunlu biyolojik gelişimini içerir ve vakaların sadece
%2-5'inde bu gelişme, tükürük bezlerinde metasiklik formların varlığı ile
gerçekleşir. Bu nedenle, çe sinekleri arasındaki olgun enfeksiyon oranı oldukça
düşüktür ve çe sineklerinin ortalama %1'inden daha azı Trypanosoma brucei
türleri için enfektiftir 45) . Bu, çeçenin tripanosomiasis iletimi için
nispeten düşük yetkin bir vektör olmasını sağlar. Bununla birlikte, kan öğünü
sırasında parazitlerin düşük düzeyde yutulması bile sinekte enfeksiyona neden
olabilir 46) ve enfeksiyonu başka bir memeli konakçıya bulaştırmak için tek bir
enfekte çeçe ısırığı yeterlidir 47). Bununla birlikte, insan Afrika
tripanosomiasisinin bulaşma olasılığı, memeliye aşılanan tripanozomların sayısı
ile ilişkilidir. Bu nedenle, hastalığın çe sineği tarafından bulaşma
kapasitesi, çeçe popülasyonlarının yoğunluğu, çe sineğinin uzun ömürlülüğü,
vektörün enfeksiyona yatkınlığı, çeçe sineğinin istila oranları, diğer çeçe
sineği istilası oranları gibi farklı faktörlerden etkilenir. bir kan yemeği ve
konak-sinek temasının sıklığını ve yoğunluğunu belirleyen faktörler 48) .
Glossina'nın yaşam döngüsü, yumurtlama olmaması ve dişi
sineğin rahminde tek bir larva gelişmesi nedeniyle kendine özgüdür. Her dişi
bir seferde tek bir yavru üretir ve rahim içinde gelişen üçüncü evre larva,
gölgeli bir yerde nemli toprağa olgun bir larva olarak larva olarak bırakılır.
Larva aktif olarak hareket eder ve sonra kendini birkaç santimetre derinliğe
gömer ve pupa olur. Pupa toprakta besin rezervleri üzerinde yaşar ve ergin
böcek sıcaklık ve neme bağlı olarak larvipozisyondan 20-80 gün sonra ortaya
çıkar 49) .
Dişi, ortaya çıkışından sonraki günlerde çiftleşir ve
doğurgan kalması için genellikle sadece bir tohumlama yeterlidir, ancak bazı
durumlarda genç dişiler birkaç cinsel birleşmeyi kabul eder. Dişi,
spermatozoitleri yaklaşık 200 gün hayatta kalabilecekleri spermatekada
biriktirir. Dişi yaklaşık olarak her 10 günde bir bir larva bırakır 50) .
Sinek ömrü mevsime bağlı olarak oldukça değişkendir: yağışlı
mevsimde (3-5 ay) daha uzun ve kurak mevsimde (1-2 ay) daha kısa, nadiren 7 ayı
aşar. Genel olarak dişiler erkeklerden daha uzun yaşar, doğal popülasyonlarda
sayıca daha fazladır 51) .
Hem dişi hem de erkek çeçe sinekleri kanla beslenir
(hematofagus) ve bu nedenle her ikisi de uyku hastalığı hastalığını bulaştırma
yeteneğine sahiptir. Yeni ortaya çıkan sineklerin (teneral sinekler) hemen
beslenecekleri bir konak bulması gerekir ve konak konusunda çok ayrımcı
değildirler. Bu ilk kan öğününde enfekte olma şansı en yüksektir, ancak çeçe
sineklerine hayatlarının herhangi bir noktasında tripanozomlar bulaşabilir 52)
. Yemekler yaklaşık 2-4 günde bir alınır (iklim koşullarının veya konakçıların
mevcudiyetinin olumsuz olduğu durumlarda 10 güne kadar) 53). Kan pıhtılaşmasını önlemek ve bir
vazodilatasyon oluşturmak için kan yemeği sırasında çeçe sineği tükürüğü
enjekte edilir. Tükürük enfektif tripanozomlar içeriyorsa, yemek sırasında
aktarılırlar. Konağa tripanozomlar bulaşmışsa, bunlar sinek tarafından yutulur
ve enfeksiyon gelişebilir, ancak daha önce belirtildiği gibi, yutulan
tripanozomların çoğu gelişmez.
Çeçe sineklerinin beslenme tercihleri iyi bilinmemektedir;
deri salgıları, dışkı, idrar ve nefes tarafından üretilen koku uyaranları ile
form, boyut, hareketler, kontrast ve renk ile ilgili görsel faktörler uygun bir
konakçının bulunmasında rol oynar 54) .
Bu yönler, farklı vektör kontrol araçlarının geliştirilmesine yol açmıştır 55) . Suidae (domuz, yaban domuzu ve çalı
domuzu) Glossina morsitans ve Glossina palpalis için ilk tercih olarak kabul
edilir ve sürüngenler (monitör kertenkeleleri, timsahlar ve yılanlar) pek çok
tür tarafından tercih edilir, ancak genel olarak çe sinekleri fırsatçı ve
fırsatçıdır. ana bilgisayar kullanılabilirliğine uyum sağlayabilir 56). Bazı vahşi hayvanlar (kob, zebra,
antilop, oriks) muhtemelen renkleri daha az çekici olduğu veya derileri kovucu
maddeler içerdiği için çe sinekleri tarafından nadiren ısırılır 57) . İnsan
kokusu bir kovucu görevi görse de, insanlar ara sıra morsitans grubu tarafından
ısırılır 58) . Glossina fuscipes ve Glossina palpalis insan kokusundan
etkilenmiş görünmektedir 59) . Palpalis
grubu daha fırsatçıdır ve birçok türle daha ayrım gözetmeksizin beslenir 60) .
Kan yemeği 20-30 saniye sürer 61) . Çeçe sinekleri, ev sahibinin savunma
hareketleri ile öldürülebilir. Bu nedenle, hayvan konukçuları, öldürülme
olasılıklarının daha düşük olduğu ön bacaklarının alt kısımlarında veya karnında
ısırmayı tercih ederler 62) . Bu
davranış, maliyetleri azaltmak ve etkinliği artırmak için insektisitlerin
yalnızca sığırların bu kısımlarına kısıtlayıcı uygulanmasını önermenin
temelidir 63) .
Çeçe sineği, zamanının çoğunu dinlenerek geçirir; günlük
uçuş aktivitesi erkeklerde 30-50 dakika, dişilerde ise sadece birkaç dakikadır,
çoğunlukla sabahları ve öğleden sonraları yoğunlaşır; sinekler günün en sıcak
saatlerinde, yağmurda veya rüzgarlı havalarda dinlenme yerlerinden ayrılmazlar 64) . Düşük seviyelerde (~0.5 m) ve yüksek
hızlarda (25 km/saate kadar), birkaç saniyelik veya dakikalık küçük ardışık yer
değiştirmelerle, genellikle kısa mesafeleri (200–300 m) kapsayarak uçarlar.
Ancak, dağılma kapasiteleri yüksektir ve ardışık günlerde 20-30 km mesafeyi
kaplayabilirler 65) . Tsetse sinekleri,
çeçe içermeyen alanları yeniden işgal etme riski ile sığır sürüleri tarafından
veya araçlar, tekneler veya trenler üzerinde pasif olarak taşınabilir 66).
Dinlenme yerleri arasında yaprakların alt kısımları, dallar,
ağaç gövdelerindeki delikler, kökler veya diğer gölgeli alanlar bulunur, ancak
sabahın erken saatlerinde güneşli yerlerde de dinlenirler 67) . Kurak mevsimde dinlenme yerleri gündüz
50 cm'nin altındayken, gece veya yağışlı mevsimde 2,5 m civarında, bazen 10
m'ye kadar çıkıyor. Çeçe sineklerinin dinlenme yerleri hakkında bilgi,
insektisit zemin püskürtme ve sıralı insektisit hava tedavilerinin seçici
uygulamasının kullanımını belirler 68) .
Çeçe popülasyonlarının yoğunluğu iklimsel, çevresel
faktörler ve konakçı mevcudiyeti ile belirlenir, ancak genel olarak, çeçe
popülasyonu artışı düşük olma eğilimindedir, çünkü bu esas olarak düşük üreme
oranlarıyla ilişkilidir 69) . Glossina,
paraziti bir memeli konakçıdan veya rezervuardan diğerine iletmekten sorumlu
olan tek vektör olduğundan, kontrolünü enfeksiyon vakalarının tespiti ve
tedavisi ile birleştirmek, insan Afrika tripanozomiyaz kontrolünün
sürdürülebilirliğine katkıda bulunabilir.
Rezervuar ve konakçı - insan Afrika tripanozomiyaz
döngüsündeki insan
Hayvan rezervuarlarının ve insanların rolü, insan Afrika
tripanozomiyazisinin iki formunda çok farklıdır. Gambiense insan Afrika
tripanozomiyazı, hayvan rezervuarları için küçük bir rolü olan antroponotik bir
hastalıktır, rhodesiense insan Afrika tripanozomiyazı ise esas olarak
hayvanları (hayvan ve av hayvanları) etkileyen zoonotik bir hastalıktır;
insanlar sadece tesadüfi konaklardır.
Gambiense insan Afrika tripanosomiasisi
Tipik olarak insanların Trypanosoma brucei gambiense 70'in
ana epidemiyolojik rezervuarını oluşturduğu kabul edilir . Çeçe sineğinin gambiens insan Afrika
tripanozomiyazı için vektör olarak nispeten düşük bir yeterliliğe sahip
olmasına ve insanlarda parazitemilerin varlığının genellikle düşük olmasına
rağmen, uzun bir pausisemptomatik periyot ile insan enfeksiyonunun uzun süresi,
bir insanı korumak için yeterli kabul edilir. –fly–insan bulaşma döngüsü 71) .
Bununla birlikte, bazı veriler, ek rezervuarlar olarak
asemptomatik insan veya hayvanların oynadığı olası rolü öne sürmektedir 72) .
Tedaviyi reddeden ve hastalığın herhangi bir klinik belirtisini göstermeden
uzun süre (5-15 yıl) takip edilen tripanozomlarla enfekte asemptomatik bireyler
tanımlanmıştır 73) . Bu bireyler, bir
polimeraz zincir reaksiyonunu aralıklı olarak pozitif ve bir tripanoliz testi
pozitif tutarken mikroskopi ile aparasitemik hale gelebilirler 74) .
Enfeksiyonun asemptomatik kronik taşıyıcıları ve bazı durumlarda gambiense
insan Afrika tripanozomiyazının bulaşmasını sağlayan bir vektör enfeksiyon
kaynağı olabilirler 75). Bu, hayvanlarda iyi tanımlanmış olan tripanotolerans
fenomenine benzer olabilir 76) .
Diğer hipotez, çeşitli evcil ve vahşi hayvanların (memeliler
ve sürüngenler) rezervuar olarak oynadığı olası role dayanır. Trypanosoma
brucei gambiense domuz, koyun, köpek, keçi ve birçok farklı vahşi hayvan gibi
evcil hayvanlarda tanımlanmıştır 77) .
Bu hayvan konaklarının rezervuar olarak oynadığı rol net değildir; bazı
gambiense insan odaklarında, Trypanosoma brucei gambiense grup 1 parazitleri
evcil hayvanlarda (esas olarak domuzlarda) bulunur, ancak aynı enfeksiyonun
insanlarda mevcut olduğu diğer odaklarda parazitler evcil hayvanlarda
bulunmamıştır 78). Öte yandan, bazı
odaklarda, domuzlarda ve insanlarda dolaşan enfeksiyon oranları ve tripanozom
genotipleri farklıdır, bu da domuzun bu odakta insan enfeksiyonları için bir
hayvan rezervuarı olarak hareket etmeyebileceğini düşündürmektedir 79) . Ayrıca evcil hayvanlarda gambiense
enfeksiyonunun ve insanlarda gambiense insan Afrika tripanozomiyazının
prevalansı ile ilgili 80) ve hiçbir insan vakasının olmadığı yerlerde vahşi
hayvanlarda paraziti bulmayan bazı çalışmalar da vardır 81) . Bazı çalışmalar,
Trypanosoma brucei gambiense ile hayvanların deneysel enfeksiyonlarının zamanla
sınırlı olduğunu ve her zaman 1 yıldan az sürdüğünü göstermektedir 82). Bu nedenle, insan enfeksiyonu
prevalansının düşük olduğu ve eliminasyonun öngörüldüğü durumlarda, hayvan
rezervuarının gambiens iletimini sürdürmedeki rolünü netleştirmek için daha
fazla veriye ihtiyaç vardır.
Ek olarak, vaka tespiti ve vakaların müteakip tedavileri
yoluyla vektör kontrol faaliyetleri dahil edilmeden sadece insan rezervuarını
hedefleyen insan Afrika tripanozomiyazis kontrol programları çok başarılı
olmuştur, çünkü hastalık birkaç tur aktif vaka bulmadan sonra çok düşük
prevalans oranlarına ulaşmıştır 83 ) ve bazı durumlarda, hatta elemeyi başarmak
84) . Ancak diğer odaklarda, uzun yıllardır sürdürülen aktif vaka tespitine
rağmen devam eden bulaşma devam etmekte ve prevalans rakamları aynı kalmıştır
85). Bu vakalarda, bulaşmanın devamlılığı ve yaygınlık oranının sürdürülmesi,
nüfusun tarama faaliyetlerine eksik katılımı ve kullanılan tanı yöntemlerinin
sınırlı duyarlılığı ile de bağlantılı olabilir 86) .
Rhodesiense insan Afrika tripanosomiasisi
Trypanosoma brucei rhodesiense'nin bulaşma döngüsü esas
olarak çe sineği yoluyla insan dışı rezervuarlar arasındaki aktarımı içerir,
ancak rezervuar olarak rolleri sınırlı olsa da bazen insanlar döngüye dahil
edilebilir 87) :
Hayvan-çeçe sineği-hayvan: bu olağan döngüdür.
Hayvan-çeçe sineği-insan: Bu bazen olur.
İnsan-çeçe sineği-insan: Bu pek olası değildir ve muhtemelen
sadece salgın hastalıklar sırasında olur.
Bu nedenle Trypanosoma brucei rhodesiense popülasyonu, insan
dışı rezervuarlarda tutulur. Bazı durumlarda hayvan sadece paraziti taşır ve
uzun yıllar hayatta kalır, ancak diğer durumlarda hayvan hastalıktan etkilenir.
Trypanosoma brucei rhodesiense'nin aşağıdaki vahşi hayvanlarda taşınması
doğrulanmıştır: bushbuck; düiker; zürafa; hartebeest; sırtlan; impala; lechwe;
Aslan; oribi; kamış; yaban domuzu; su kuşu; ve zebra, en sık tanımlanan
rezervuar olarak kabul edilen bushbucks
88) . Sığır ve domuz türleri gibi evcil hayvanlar da rezervuar olarak
tanımlanmıştır 89). Sürüngen bir konağın varlığı iyi tanımlanmıştır, ancak
vücut sıcaklıkları önemli ölçüde değiştiğinden ve parazitlerin hayatta
kalmasını imkansız hale getirdiğinden, tripanozomların korunmasına katkısı
olası değildir 90) .
Dolayısıyla iki durum ayırt edilebilir: ana rezervuarların
vahşi hayvanlar olduğu alanlar olabilir; ve evcil hayvanların bu rolü oynadığı
alanlar olabilir. Bu iki farklı durum, farklı bulaşma riskleri ile ilgilidir ve
bu riskler, kontrol önlemleri düşünüldüğünde çok önemlidir.
Yabani hayvanların ana rezervuar görevi görebileceği alanlar
söz konusu olduğunda, farklı faktörler, insanın rhodesiense Afrika uyku
hastalığının bulaşma döngüsüne dahil olmasını kolaylaştırabilir. Bu faktörler,
insan ve vahşi hayvan rezervuarları arasındaki temasın artmasıyla ilgilidir.
Arazi kullanım baskıları, evcil hayvan otlatmak için yeni alanların kullanımını
tetikler; bu nedenle, evcil hayvanlar yaban hayatı tarafından işgal edilen
alanları işgal ederek, rhodesiense Afrika uyku hastalığının vahşi yaşamdan
insanlara doğrudan veya hayvancılık yoluyla bulaşma olasılığını artırmaktadır.
Başka bir örnek, turistlerin ve korucuların korunan alanları ziyaret ettiği
veya çalıştığı durumlarda açıklanan durumdur 91). Bazı bölgelerde, vahşi
hayvanlar önceden parazit için ana rezervuar görevi görüyordu, ancak bu
hayvanların yaşam alanları insan faaliyetleri tarafından kolonize edildi ve
evcil hayvanlar vahşi yaşamın yerini aldı ve daha sonra ana rezervuarlar haline
geldi 92) .
Sığırların ana rezervuar olarak hizmet etmesi durumunda,
insanlarla rezervuar arasındaki temas daha kolay olur ve insanlarda hastalık
salgınları kolaylıkla meydana gelebilir. Bu temas peridomestik bile olabilir.
Trypanosoma brucei rhodesiense ile sığır enfeksiyonu, insan vakalarının nadiren
bildirildiği bölgelerde hayvan enfeksiyonlarının yaklaşık %1'inden sorumluydu
93) , ancak bu oran insan salgınları sırasında %18'e ulaşabiliyor 94) .
Afrika uyku hastalığı nedenleri
Afrika uyku hastalığı çoğunlukla enfekte bir çeçe sineğinin
ısırması yoluyla bulaşır, ancak insanlara bulaşmanın başka yolları da vardır:
Anneden çocuğa enfeksiyon: tripanozom plasentayı geçebilir
ve fetüse bulaşabilir.
Diğer kan emici böcekler yoluyla mekanik bulaşma mümkündür,
ancak epidemiyolojik etkisini değerlendirmek zordur.
Laboratuvarlarda kontamine iğnelerin batması nedeniyle
kazara enfeksiyonlar meydana gelmiştir.
Parazitin cinsel temas yoluyla bulaştığı bildirilmiştir.
Çeçe sineği tripanozomları yuttuğunda çoğalırlar ve
epimastigotlara dönüşürler. İnsanlara bir çeçe sineğinin ısırmasından sonra
bulaşır. Enjekte edilen parazitler daha sonra kan dolaşımında ve lenfatiklerde
hızla bölünür. Sonunda parazit merkezi sinir sistemine (beyin ve omurilik)
girer ve nörolojik ve davranışsal semptomlara neden olur.
İlk aşamada tripanozomlar deri altı dokularda, kanda ve
lenfte çoğalırlar. Bu aynı zamanda ateş, baş ağrısı, genişlemiş lenf düğümleri,
eklem ağrıları ve kaşıntı nöbetleri içeren hemo-lenfatik aşama olarak da
adlandırılır.
İkinci aşamada parazitler, merkezi sinir sistemini (CNS)
enfekte etmek için kan-beyin bariyerini geçerler. Bu nörolojik veya
meningo-ensefalik evre olarak bilinir. Genelde bu, hastalığın daha belirgin belirti
ve semptomlarının ortaya çıktığı zamandır: davranış değişiklikleri, kafa
karışıklığı, duyusal rahatsızlıklar ve zayıf koordinasyon. Hastalığa adını
veren uyku döngüsünün bozulması önemli bir özelliktir. Tedavi olmadan, sağlıklı
taşıyıcıların vakaları bildirilmiş olmasına rağmen, uyku hastalığı ölümcül
kabul edilir.
Tripanozomlar, parazitin yüzeyinde bulunan glikoproteinlerin
kapsamlı antijenik varyasyonu nedeniyle konağın bağışıklık sisteminden kaçar.
Bu süre zarfında parazitler vücuttaki hemen hemen her organı istila eder.
Bazı kişiler parazite karşı kaşıntı, şişme ve ödeme yol açan
ciddi bir aşırı duyarlılık reaksiyonu geliştirebilir.
Karaciğerde portal infiltrasyon ve yağ dejenerasyonu
olabilir.
Kalp istila edildiğinde, ölüme yol açan aritmiler gelişebilir.
Beyin tutulduğunda meningoensefalit, kanama, ödem ve
granülomatöz lezyonlara yol açabilir.
Afrika tripanozomiyazı almak için risk faktörleri
Afrika uyku hastalığının bulaşması için risk faktörleri,
insanların bir çe sineği ile temas etme olasılığındaki artışlarla belirlenir ve
bu faktörler, dolayısıyla, çe sineği ile insan arasındaki temas yeri ile
ilgilidir ve Bu temasın yoğunluğu ve sıklığı. Rhodesiense Afrika uyku
hastalığında, bu risk faktörleri insan dışı rezervuarların varlığıyla da ilişkilidir.
Gambiense insan Afrika tripanosomiasisi
Gambiense Afrika uyku hastalığı için risk faktörleri, farklı
çevresel koşullara ve farklı biyotoplardaki vektörün özelliklerine ve çe
sineklerinin işgal ettiği biyotoplarda insanların gerçekleştirdiği faaliyetlere
göre değişmektedir.
Nemli ormanlarda, çe sinekleri geniş bir alana yayılmıştır
ve insan-sinek teması, avcılık, yakacak odun getirme, kereste ile ilgili
faaliyetler ve çiftçilik için orman temizleme gibi faaliyetlerle ilgilidir 95)
.
Ormanlık savan ve nehir ormanı galerilerinde, sinek
nehirlere ve akarsulara yakın bulunur. Bulaşma riski, su getirme, giysi veya
yiyecek yıkama (manyok), palmiye yağının zanaatkar olarak çıkarılması, bira
üretimi, altın ve elmas madenciliği ve balıkçılık gibi bu su kütleleri boyunca
geliştirilen faaliyetlerle ilişkilendirilmiştir
96) . Örneğin kurak mevsimde olduğu gibi, çeçe habitatları
kısıtlandığında bulaşma riski artar.
Orman ve ormanlık savan arasındaki geçiş bitki örtüsünde,
bitki adaları çeçe için uygun bir yaşam alanı sağlar ve bu yerler, ev
sahiplerinin görüldüğü noktalar olarak işlev görür. Bu alanlar genellikle
çiftçilik için kullanılır, bu da bu faaliyeti bu alanlarda bir risk faktörü
haline getirir 97) .
Mangrov alanlarında, çe sinekleri, balıkçılık ve kabukluların
toplanmasıyla ilişkili yüksek bulaşma riskinin bulunduğu uygun bir yaşam alanı
bulur, ancak parazit, pirinç ekimi için kullanılan temizlenmiş alanlarda da
bulunur. Pirogue iskeleleri ve balıkçı kampları, insan-sinek temasının yoğun
olabileceği alanlardır 98) .
Orijinal ormanın değiştirildiği koka, kahve ve ayrıca mango
ve muz plantasyonları da çeçe sinekleri için uygun habitatlardır ve bu alanlar
plantasyon işçilerinde bulaşma ile ilgilidir 99) .
Gambiense Afrika uyku hastalığı kırsal bir hastalık olarak
kabul edilir, ancak bazen kentsel ortamlarda da bulaşma gözlemlenmiştir.
Bununla birlikte, kentsel alanlarda bulaşma, ekim alanları için komşu kırsal
alanlara yapılan seyahatlerle ilişkilidir veya tarımsal faaliyetlerin mümkün
olduğu geçiş bitki örtüsü alanlarına daha yakın banliyö eteklerinde meydana
gelebilir; bu alanlar birkaç alternatif konukçu ile uygun bir çeçe habitatı
oluşturur 100) .
İnsanlarda hastalıktan muzdarip olduktan sonra yeni
enfeksiyonlara karşı belirli bir koruyucu bağışıklığın var olduğu açıklanmıştır
101) .
Yaş ve cinsiyetle ilgili faktörlerle ilişkili risk, farklı
yaş ve cinsiyet grupları tarafından yapılan faaliyetler ve davranışlarla
ilgilidir. Genel olarak, gambiense Afrika uyku hastalığı, vektörle teması
kolaylaştıran üretken faaliyetlerde en çok yer alan grup olduğu için ağırlıklı
olarak genç yetişkinleri etkileyen yetişkinlerin bir hastalığıdır ( 102). Çocuklar genellikle yetişkinlerden daha
az etkilenir, ancak bazı bölgelerde (mangrovlar gibi) gençler, su alanlarındaki
balıkçılık ve boş zaman etkinlikleriyle ilgili olarak daha yüksek oranda
enfeksiyon gösterirler.109,110 Risk altındaki faaliyetlerin madencilik, avcılık
veya balık tutmayı içerdiği alanlarda , erkeklerde görülme sıklığı daha
yüksektir. Enfeksiyon riskinin su kütlelerinde tarım ve evsel faaliyetlerle
ilişkili olduğu geçiş bitki örtüsü alanlarında, erkeklerde ve kadınlarda benzer
yaygınlık oranları bulunmuştur 103) .
Annede Afrika uyku hastalığı olduğunda, bir çocuk için
gambiense Afrika uyku hastalığı riski önemli ölçüde arttığından, vakaların
kümelenmesi ve bazı ailesel kümelenmeler tanımlanmıştır ( 104) . Ailesel
kümelenmenin, genetik yatkınlıktan ziyade vektöre ve paylaşılan davranışsal
risk faktörlerine benzer şekilde maruz kalmanın bir sonucu olduğu öne
sürülmüştür 105) .
Endemik olmayan bölgelerden kısa süreli seyahat edenlerde
gambiense Afrika uyku hastalığı enfeksiyonu riski çok düşüktür, çünkü turistler
gambiense Afrika uyku hastalığının endemik olduğu kırsal alanları nadiren
ziyaret eder. Endemik olmayan ülkelerde zaman zaman teşhis edilen Gambiense
Afrika uyku hastalığı vakaları daha çok göçmenlerde ve uzun süreler riskli
bölgelerde yaşayan gurbetçilerde görülmektedir 106 .
Rhodesiense insan Afrika tripanosomiasisi
Rhodesiense Afrika uyku hastalığı için tanımlanan iki farklı
ortam, hastalığa yakalanma açısından farklı risk durumları anlamına gelir.
Yaban hayatının ana rezervuar olduğu alanlarda, ana risk
faktörleri, genellikle kısıtlı olan ve vahşi yaşamın korunduğu alanlara (milli
parklar ve av rezervleri) girişle ilişkilidir. Bu bölgelerde çe sineği
yoğunluğunun yüksek olması bu riski artırmaktadır. Maruziyet, özellikle yılın
belirli mevsimlerinde, insanların, hayvanların ve çeçe sineklerinin
rezervlerden dışarı veya rezervlere hareketi ile ilgilidir. Av rezervleri ve
milli parkların çevresinde yaşayan popülasyonlar en yüksek riske maruz
kalanlardır107 ) . Bu bölgede rhodesiense Afrika uyku hastalığına maruz kalma,
vahşi yaşamı koruma faaliyetlerini (örneğin korucular ve park bekçileri),
avcılığı ve kaçak avcılığı, balık tutmayı, bal ve yakacak odun toplamayı ve
milli park ziyaretçilerini (turistler) içerir 108). Hayvanların bu alanlarda otlatmak
için hareketi, çobanlar için başka bir risk faktörüdür 109) ; Bu riskin
sığırların hareket ettiği diğer alanlara da aktarılma potansiyeli de vardır.
Hayvancılığın ana rezervuar olduğu alanlarda, sığır
yetiştiriciliğiyle bağlantılı faaliyetler bu riski artırır, ancak bu alanlarda
yaşayan genel nüfus da risk altındadır. Köylerin çevresinde veya büyükbaş
hayvan pazarlarının yakınında yaşayanlar en fazla risk altındadır 110) .
Yaşa göre, Rodezya Afrika uyku hastalığı için en yüksek risk
altında olanlar, çeçe habitatlarına giren bireylerden oluşan çalışma çağındaki
gruptadır 111) . Sineklerle
temaslarının, insanlar sineklerin ormanlık habitatına girdiğinde meydana
geldiği varsayılmaktadır, ancak son araştırmalar, bazı çeçe türlerinin ve hatta
binaların içinde çeçe ısıran insanların sık sık peridomestik mevcudiyetini
bulmuştur ( 112) , ancak bulaşma hala esas olarak meydana gelmektedir. daha
çeçeye uygun habitatlarda. Gambiense Afrika uyku hastalığında olduğu gibi,
cinsiyete dayalı riskler, her bir cinsiyetin üyeleri tarafından yürütülen
belirli faaliyetler ve davranışlarla ilgilidir; genel olarak, rhodesiense
Afrika uyku hastalığı ağırlıklı olarak erkeklerin bir hastalığıdır 113. Ailesel yoğunlaşması rhodesiense Afrika
uyku hastalığı oluşur 114) bir hanede üyeleri arasında davranışsal ve mekânsal
risk faktörleri var paylaşılır, özellikle de büyük olasılıkla vektörlerin ortak
maruz ilgilidir.
Rhodesiense Afrika uyku hastalığının akut bir hastalık
olduğu göz önüne alındığında, bulaşmada Glossina'nın yoğunluğuna bağlı olarak
belirli bir mevsimsel değişiklik gözlemlemek mümkündür: Glossina popülasyon
yoğunluklarındaki zirve genellikle yağışlı mevsimden sonra görülür ve insan
vakaları yağışlı mevsimden 1-3 ay sonra tespit edilebilir.119
Endemik olmayan bölgelerden kısa süreli seyahat edenler için
rhodesiense Afrika uyku hastalığına yakalanma riski düşüktür, ancak bu risk
faktörü, gambiense Afrika uyku hastalığına yakalanma riskinden daha önemlidir,
çünkü turistler genellikle rhodesiense Afrika uyku hastalığının bulaştığı doğal
alanları ziyaret eder 115) . Gezginlerde rhodesiense Afrika uyku hastalığı
vakaları ara sıra ortak alanları ziyaret eden insan kümelerinde ortaya
çıkabilir 116 .
Afrika uyku hastalığı belirtileri ve semptomları
İnsan Afrika tripanozomiyazının klinik seyri iki aşamalıdır.
İlk aşamada parazit periferik dolaşımda bulunur, ancak henüz merkezi sinir
sistemini istila etmemiştir. Parazit kan-beyin bariyerini aşıp merkezi sinir
sistemine bulaştıktan sonra hastalık ikinci aşamaya geçer. Afrika tripanosomiasisine
neden olan alt türler, farklı hastalık ilerleme oranlarına sahiptir ve klinik
özellikler, parazitin hangi formunun (Trypanosoma brucei rhodesiense veya
Trypanosoma brucei gambiense) enfeksiyona neden olduğuna bağlıdır. Bununla
birlikte, her iki formdaki enfeksiyon, tedavi edilmezse sonunda komaya ve ölüme
yol açacaktır.
Afrika uyku hastalığı genel belirtileri şunlardır:
Ruh hali değişiklikleri, kaygı
Ateş, terleme
Baş ağrısı
zayıflık
gece uykusuzluk
Gün içinde uyku hali (kontrol edilemeyebilir)
Vücudun her yerinde şişmiş lenf düğümleri
Sinek ısırığı bölgesinde şişmiş, kırmızı, ağrılı nodül
Trypanosoma brucei rhodesiense enfeksiyonu (Doğu Afrika uyku
hastalığı) hızla ilerler. Bazı hastalarda, çeçe ısırığının olduğu yerde büyük
bir yara (şankre) gelişecektir. Hastaların çoğunda, enfektif ısırıktan 1-2
hafta sonra ateş, baş ağrısı, kas ve eklem ağrıları ve genişlemiş lenf
düğümleri gelişir. Bazı insanlar döküntü geliştirir. Birkaç haftalık
enfeksiyondan sonra parazit merkezi sinir sistemini işgal eder ve sonunda
zihinsel bozulmaya ve diğer nörolojik sorunlara neden olur. Ölüm genellikle
aylar içinde gerçekleşir.
Trypanosoma brucei gambiense enfeksiyonu (Batı Afrika uyku
hastalığı) daha yavaş ilerler. İlk başta, sadece hafif semptomlar olabilir.
Enfekte kişilerde aralıklı ateş, baş ağrısı, kas ve eklem ağrıları ve halsizlik
olabilir. Ciltte kaşıntı, şişmiş lenf düğümleri ve kilo kaybı meydana
gelebilir. Genellikle 1-2 yıl sonra, kişilik değişiklikleri, gündüz uykululuğu
ile gece uyku bozukluğu ve ilerleyici kafa karışıklığı ile birlikte merkezi
sinir sistemi tutulumu olduğuna dair kanıtlar vardır. Kısmi felç veya denge
veya yürüme ile ilgili sorunlar gibi diğer nörolojik belirtiler ve ayrıca
hormonal dengesizlikler ortaya çıkabilir. Tedavi edilmeyen enfeksiyonun seyri
nadiren 6-7 yıldan uzun sürer ve daha sıklıkla yaklaşık 3 yıl içinde öldürür.
Batı Afrika tripanosomiasis belirtileri ve semptomları
Batı Afrika tripanosomiasis semptomları, enfeksiyonun ilk aylarında
minimal veya aralıklı olabilir. Genellikle enfekte bir çeçe sineği ısırığı
aldıktan sonra birkaç ay ila bir yıl içinde görülürler.
Bazen, 1 ila 3 hafta içinde, enfeksiyonlu ısırık, şans
olarak da adlandırılan kırmızı bir yaraya dönüşür. Birkaç hafta ila aylar
sonra, uyku hastalığının diğer belirtileri ortaya çıkar. Bunlar arasında ateş,
kızarıklık, yüzde ve ellerde şişme, baş ağrıları, yorgunluk, ağrıyan kaslar ve
eklemler, kaşıntılı cilt ve şişmiş lenf düğümleri bulunur. Hastalık ilerledikçe
kilo kaybı meydana gelir. Enfeksiyon merkezi sinir sistemini istila ettikten
sonra ilerleyici kafa karışıklığı, kişilik değişiklikleri, gündüz uykululuğu
ile gece uyku bozuklukları ve diğer nörolojik problemler ortaya çıkar. Hastalık
ilerledikçe bu belirtiler daha da kötüleşir. Tedavi edilmezse, birkaç yıllık
enfeksiyondan sonra ölüm gerçekleşir.
Doğu Afrika tripanosomiasis belirtileri ve semptomları
Doğu Afrika tripanosomiasis semptomları genellikle enfektif
bir çeçe sineği ısırmasından sonra 1 ila 3 hafta içinde gelişir. Çeçe sineğinin
ısırması genellikle ağrılıdır ve şans olarak da adlandırılan kırmızı bir yaraya
dönüşebilir. Ateş, şiddetli baş ağrıları, sinirlilik, aşırı yorgunluk, şişmiş
lenf düğümleri ve ağrıyan kaslar ve eklemler uyku hastalığının yaygın belirtileridir.
Bazı insanlar deri döküntüsü geliştirir. Enfeksiyon merkezi sinir sistemini
istila ettikten sonra ilerleyici kafa karışıklığı, kişilik değişiklikleri ve
diğer nörolojik sorunlar ortaya çıkar. Tedavi edilmezse enfeksiyon daha da
kötüleşir ve aylar içinde ölüm meydana gelir.
Afrika tripanosomiasis komplikasyonları
Afrika uyku hastalığı komplikasyonları şunları içerir:
Araba sürerken veya diğer aktiviteler sırasında uykuya dalma
ile ilgili yaralanma
Sinir sistemine kademeli hasar
Hastalık kötüleştikçe kontrol edilemeyen uyku
Koma
Afrika uyku hastalığı teşhisi
Batı Afrika tripanozomiyazınız olduğundan şüpheleniyorsanız,
paraziti aramak için birkaç test isteyecek olan sağlık uzmanınıza başvurun.
Yaygın testler, kan örneklerinin incelenmesini ve bir spinal musluğu içerir.
Doktorunuz ayrıca şişmiş lenf düğümlerinden bir sıvı örneği alabilir.
Afrika uyku hastalığı Trypanosoma brucei gambiense, antijen
için serumu inceleyen ve %91 duyarlılık ve %97 özgüllük taşıyan kart
aglutinasyon tripanosoma testi (CATT) ile taranabilir 117). Her iki tür de
Giemsa lekeli kan, lenf nodu aspiratları ve beyin omurilik sıvısı (BOS) sıvısı
ile tanımlanabilir. Afrika uyku hastalığından şüphelenilen tüm hastalar, lomber
ponksiyon ile merkezi sinir sistemi (CNS) tutulumu açısından taranmalıdır; BOS
sıvısı tripanozomlar, lökositoz ve tripanozom IgM için test edilmelidir. İkinci
evre enfeksiyonlarda konjestif kalp yetmezliğinde (KKY) parazit sayısı çok az
olabilir. Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) şüpheli ikinci aşama tripanozomiyaz
için tanı kriterleri, bu nedenle, şüpheli bir vakada BOS sıvısında tripanozom
bulunması veya sıvının mikrolitresinde 5'ten fazla beyaz kan hücresi (WBC)
bulunmasından oluşur.
Afrika'daki birçok hastanede, mobil tripanozomları ortaya
çıkaracağı için sıklıkla kan yayması yapılır. Dolaşımdaki parazitlerin sayısı
çok yüksek olduğunda, erken hastalıkta kan yaymaları genellikle pozitiftir.
Trypanosoma brucei rhodesiense enfeksiyonundaki parazit yükü, Trypanosoma
brucei gambiense enfeksiyonundaki seviyeden önemli ölçüde yüksektir.
Trypanosoma brucei rhodesiense parazitleri kanda kolaylıkla
bulunabilir. Ayrıca lenf düğümü sıvısında veya sıvıda veya bir şansın
biyopsisinde de bulunabilirler. Parazitin mikroskobik tespiti basit olduğundan
serolojik testler yaygın olarak bulunmaz ve tanıda kullanılmaz.
Doğu Afrika tripanozomiyazı için, şansınız varsa cilt
biyopsisi yapılabilir.
Lenf nodu aspirasyonu bazen paraziti tanımlamak için yapılır
ve olumlu sonuçlar verebilir.
Beynin BT taraması ve MRG'si sıklıkla masif serebral ödem ve
beyaz cevherin arttığını ortaya çıkarır.
Trypanosoma brucei gambiense enfeksiyonunu teşhis etmenin
klasik yöntemi, genellikle posterior servikal düğümden alınan lenf nodu
aspiratının mikroskobik incelemesidir. Kanda Trypanosoma brucei gambiense'yi
tespit etmek genellikle zordur. Konsantrasyon teknikleri ve seri muayenelere
sıklıkla ihtiyaç duyulur. Trypanosoma brucei gambiense için ABD dışında
serolojik testler mevcuttur; bununla birlikte, normalde yalnızca tarama
amacıyla kullanılır ve kesin tanı parazitin mikroskobik gözlemine dayanır.
Afrika tripanosomiasisi teşhisi konan tüm hastalar, merkezi
sinir sistemi tutulumu olup olmadığını belirlemek için beyin omurilik sıvısını
incelemelidir, çünkü tedavi ilaç(lar)ının seçimi hastalığın evresine bağlı
olacaktır. Dünya Sağlık Örgütü'nün merkezi sinir sistemi tutulumu kriterleri,
beyin omurilik sıvısında artan protein ve 5'ten fazla beyaz hücre sayısını
içerir. Tripanozomlar, ikinci aşama enfeksiyonu olan kişilerde sıklıkla beyin
omurilik sıvısında gözlenebilir.
Afrika uyku hastalığı tedavisi
Afrika tripanosomiasis tedavisi, hastalığın formuna
(Trypanosoma brucei gambiense veya Trypanosoma brucei rhodesiense) ve
hastalığın evresine (yani merkezi sinir sisteminin parazit tarafından istila
edilip edilmediğine) bağlıdır. Afrika tripanosomiasisi ne kadar erken
tanımlanırsa, tedavi olasılığı o kadar iyi olur. Erken aşama yönetimi, ateş ve
halsizlik tedavisi gerektirir. Merkezi sinir sistemi durumunun yakından
izlenmesi gereklidir. Bazen hastalar açık hava yolunu koruyamadıkları için
entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirebilir 118 .
Afrika tripanozomiyazı için bir tedavi testi yoktur.
Hastalar, tedaviden sonra 2 yıl boyunca her 6 ayda bir lomber ponksiyon ile
(veya semptomlar geri gelirse daha erken) 24 aya kadar takip edilmelidir, çünkü
parazitler uzun süre canlı kalabilir ve aylar sonra hastalığı yeniden
üretebilir. tedavi.
İkinci aşamadaki tedavi başarısı, parazite ulaşmak için
kan-beyin bariyerini geçen ilaçlara bağlıdır.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından 2019 yılında Gambiense
insan Afrika tripanosmiyazı için yeni tedavi kılavuzları yayınlandı. Uyku
hastalığının tedavisi için toplam altı farklı ilaç kullanılmaktadır. Bu ilaçlar
üreticiler tarafından DSÖ'ye bağışlanmakta ve hastalığın endemik olduğu
ülkelere ücretsiz olarak dağıtılmaktadır.
Afrika uyku hastalığı antiparaziter
Tablo 2. Afrika Trypanosomiasis tedavisi
Türler Seçme ilaç Yetişkin Dozu Pediatrik Dozaj
Trypanosoma brucei rhodesiense , hemolenfatik evre suamin 1 1,
3, 7, 14 ve 21 2. günlerde 1 gr IV 20
mg / kg gün 1, 3, 7, 14, IV ve 21 3
Trypanosoma brucei rhodesiense , CNS tutulumu melarsoprol 4 2-3.6 mg/kg/gün IV x 3 gün. 5 7 gün sonra, 3,6 mg/kg/gün x 3 gün.
7 gün sonra 3. seriyi 3.6 mg/kg/gün verin. 2-3.6
mg/kg/gün IV x 3 gün. 5 7 gün sonra, 3,6 mg/kg/gün x 3 gün. 7 gün sonra 3.
seriyi 3.6 mg/kg/gün verin.
Trypanosoma brucei gambiense, hemolenfatik evre pentamidin 6 4 mg/kg/gün IM veya IV x 7-10 gün 4 mg/kg/gün IM veya IV x 7-10 gün
Trypanosoma brucei gambiense , CNS tutulumu Eflornitin 7 4 doz x 14 gün 400 mg/kg/gün 4 doz x 14 gün 400 mg/kg/gün
Dipnotlar:
Pentamidin, hemolenfatik aşamada Trypanosoma brucei
rhodesiense'ye karşı da etkilidir, ancak suramin biraz daha yüksek etkinliğe
sahip olabilir.
İlk dozdan önce 100 mg'lık bir test dozu verilmeli ve hasta
hemodinamik stabilite açısından izlenmelidir.
İlk dozdan önce 2 mg/kg'lık bir test dozu verilmeli ve hasta
hemodinamik stabilite açısından izlenmelidir.
Melarsoprol ensefalopatisini önlemek için kortikosteroidler
kullanılmıştır. İlk seride melarsoprol dozu kademeli olarak artırılır.
Suramin, hemolenfatik aşamada Trypanosoma brucei
gambiense'ye karşı da etkilidir.
Oral nifurtimox (15 mg/kg/dx 10 gün) ile kombinasyon halinde
verilen eflornitin (400 mg/kg/gün IV 2 doz x 7 gün),
CNS tutulumu olan Trypanosoma brucei gambiense (Priotto G ve
diğerleri Lancet 2009:374; 56-64). Nifurtimox bu endikasyon için FDA onaylı
değildir.
Birinci aşamanın tedavisinde kullanılan ilaçlar
Pentamidin: 1940 yılında keşfedildi, Trypanosoma brucei
gambiense uyku hastalığının ilk aşamasının tedavisinde kullanıldı. Göz ardı
edilemez istenmeyen etkilere rağmen, genel olarak hastalar tarafından iyi
tolere edilir.
Suramin: 1920'de keşfedildi, Trypanosoma brucei
rhodesiense'nin ilk aşamasının tedavisinde kullanıldı. Nefrotoksisite ve
alerjik reaksiyonlar dahil olmak üzere bazı istenmeyen etkilere neden olur.
Birinci aşama Trypanosoma brucei gambiense enfeksiyonu için
önerilen ilaç olan pentamidin, ABD'de yaygın olarak bulunmaktadır Afrika
tripanosomiasisini tedavi etmek için kullanılan diğer ilaçlar (suramin,
melarsoprol, eflornitin ve nifurtimox) ABD'de yalnızca Hastalık Merkezlerinden
temin edilebilir. Kontrol ve Önleme (CDC). Doktorlar, teşhis ve yönetim
konusunda tavsiye almak ve başka türlü bulunamayan tedavi ilacını almak için
CDC personeline danışabilir.
2 saat boyunca intravenöz infüzyonla veya intramüsküler
enjeksiyonla verilen pentamidin, ilk aşama Trypanosoma brucei gambiense
enfeksiyonunu tedavi etmek için kullanılır. Genellikle iyi tolere edilir, ancak
hipoglisemi, enjeksiyon bölgesi ağrısı, ishal, bulantı ve kusma gibi advers
reaksiyonlar meydana gelir. Suramin, birinci aşama Trypanosoma brucei
rhodesiense tedavisinde kullanılır. Suramin ayrıca Trypanosoma brucei gambiense'ye
karşı da etkilidir, ancak Onchocerca volvulus ile birlikte enfekte olan
kişilerde şiddetli reaksiyonlar meydana geldiğinden sıklıkla kullanılmaz.
Suramine karşı advers reaksiyonlar sıktır, ancak genellikle hafiftir ve geri
dönüşümlüdür. Bunlara ilaç döküntüsü, nefrotoksisite ve periferik nöropati
dahildir. Nadir durumlarda, suramin uygulaması aşırı duyarlılık reaksiyonu ile
sonuçlanır ve bu nedenle, genellikle tam ilk dozdan önce küçük bir test dozu
verilir.
İkinci aşamanın tedavisinde kullanılan ilaçlar
Melarsoprol: 1949'da keşfedildi, hem gambiense hem de
rhodesiense enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Arsenikten türetilmiştir
ve en dramatik olanı ölümcül olabilen (%3 ila %10) reaktif ensefalopati
(ensefalopatik sendrom) olan birçok istenmeyen yan etkiye sahiptir. Şu anda
rhodesiense formu için birinci basamak tedavi olarak tavsiye edilmektedir,
ancak nadiren gambiense formunda kullanılmaktadır.
Eflornitin : 1990 yılında tescil edilen melarsoprolden çok
daha az toksik, sadece Tb gambiense'ye karşı etkilidir. Genellikle nifurtimox
ile kombinasyon halinde kullanılır (Nifurtimox-eflornitin kombinasyon
tedavisinin bir parçası olarak, NECT), ancak monoterapi olarak da
kullanılabilir. Rejimin uygulanması karmaşık ve zahmetlidir.
Nifurtimox: Nifurtimox-eflornitin kombinasyon tedavisi,
NECT, 2009'da tanıtıldı. Tedavi süresini ve IV perfüzyon sayısını azaltarak
eflornitin kullanımını basitleştirir, ancak ne yazık ki Trypanosoma brucei
rhodesiense için çalışılmamıştır. Nifurtimox, Amerikan tripanozomiyazının
tedavisi için kayıtlıdır, ancak insan Afrika tripanozomiyazı için kayıtlı
değildir. Her iki ilaç da DSÖ tarafından endemik ülkelere, uygulanması için
gerekli tüm materyali içeren bir kit ile ücretsiz olarak sağlanmaktadır.
Tedavi tavsiyesi ve suramin, melarsoprol veya eflornitin
elde etmek için doktorlar, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC)
Parazitik Hastalıklar ve Sıtma Bölümü ile iletişime geçmelidir.
İkinci aşama Trypanosoma brucei gambiense eflornitin ile
tedavi edilir. Eflornitin, Amerika Birleşik Devletleri'nde Hastalık Kontrol ve
Önleme Merkezleri (CDC) aracılığıyla insan kullanımı için mevcuttur.
Eflornitin, 14 gün boyunca günde 4 intravenöz infüzyon halinde verilir.
Eflornitinin yan etkileri arasında kemik iliği baskılanması, gastrointestinal
semptomlar ve nöbetler bulunur. Eflornitin oldukça etkilidir, ancak Afrika'nın
kırsal tesislerinde günde 4 infüzyonun uygulanmasındaki zorluk, eflornitin'in
(daha az sıklıkla dozlanan) nifurtimox ile birlikte kullanılmasına yol
açmıştır. Kombinasyon rejiminin etkinliği en az eflornitin monoterapisi kadar
yüksek görünmektedir. Eflornitin, Trypanosoma brucei rhodesiense'e karşı etkili
değildir ve hastalığın Doğu Afrika formunun tedavisi için önerilmez.
melarsoprol, bir organoarsenik bileşik, ikinci aşama Trypanosoma brucei
rhodesiense'nin tedavisi için mevcut olan tek ilaçtır. Melarsoprol'e karşı
olumsuz reaksiyonlar şiddetli ve yaşamı tehdit edici olabilir. Hastaların
%5-10'unda vaka-ölüm oranı yaklaşık %50 olan bir ensefalopatik reaksiyon
meydana gelir. Prednizolon sıklıkla ensefalopati riskini azaltmak için
melarsoprol ile tedavi edilen hastalara verilir. Melarsoprol ile gözlenen diğer
advers reaksiyonlar arasında cilt reaksiyonları, gastrointestinal rahatsızlık
ve periferik nöropati bulunur. İntravenöz melarsoprol enjeksiyonları ağrılıdır
ve flebite neden olabilir. İlaç, uzun ve karmaşık dozlama programları
kullanılarak uygulanır, ancak kısaltılmış 10 günlük bir rejim umut verici
görünmektedir. Melarsoprol'e karşı olumsuz reaksiyonlar şiddetli ve yaşamı
tehdit edici olabilir. Hastaların %5-10'unda vaka-ölüm oranı yaklaşık %50 olan
bir ensefalopatik reaksiyon meydana gelir. Prednizolon sıklıkla ensefalopati
riskini azaltmak için melarsoprol ile tedavi edilen hastalara verilir.
Melarsoprol ile gözlenen diğer advers reaksiyonlar arasında cilt reaksiyonları,
gastrointestinal rahatsızlık ve periferik nöropati bulunur. İntravenöz
melarsoprol enjeksiyonları ağrılıdır ve flebite neden olabilir. İlaç, uzun ve
karmaşık dozlama programları kullanılarak uygulanır, ancak kısaltılmış 10
günlük bir rejim umut verici görünmektedir. Melarsoprol'e karşı olumsuz
reaksiyonlar şiddetli ve yaşamı tehdit edici olabilir. Hastaların %5-10'unda
vaka-ölüm oranı yaklaşık %50 olan bir ensefalopatik reaksiyon meydana gelir.
Prednizolon sıklıkla ensefalopati riskini azaltmak için melarsoprol ile tedavi
edilen hastalara verilir. Melarsoprol ile gözlenen diğer advers reaksiyonlar
arasında cilt reaksiyonları, gastrointestinal rahatsızlık ve periferik nöropati
bulunur. İntravenöz melarsoprol enjeksiyonları ağrılıdır ve flebite neden
olabilir. İlaç, uzun ve karmaşık dozlama programları kullanılarak uygulanır,
ancak kısaltılmış 10 günlük bir rejim umut verici görünmektedir. Prednizolon
sıklıkla ensefalopati riskini azaltmak için melarsoprol ile tedavi edilen
hastalara verilir. Melarsoprol ile gözlenen diğer advers reaksiyonlar arasında
cilt reaksiyonları, gastrointestinal rahatsızlık ve periferik nöropati bulunur.
İntravenöz melarsoprol enjeksiyonları ağrılıdır ve flebite neden olabilir.
İlaç, uzun ve karmaşık dozlama programları kullanılarak uygulanır, ancak
kısaltılmış 10 günlük bir rejim umut verici görünmektedir. Prednizolon sıklıkla
ensefalopati riskini azaltmak için melarsoprol ile tedavi edilen hastalara
verilir. Melarsoprol ile gözlenen diğer advers reaksiyonlar arasında cilt
reaksiyonları, gastrointestinal rahatsızlık ve periferik nöropati bulunur.
İntravenöz melarsoprol enjeksiyonları ağrılıdır ve flebite neden olabilir.
İlaç, uzun ve karmaşık dozlama programları kullanılarak uygulanır, ancak
kısaltılmış 10 günlük bir rejim umut verici görünmektedir.
eflornitin
Hamilelikte tedaviye ilişkin not: Hamile kadınlarda
eflornitin kullanımına ilişkin veriler sınırlıdır ve embriyo-fetüs için risk
bilinmemektedir. Eflornitin, hamilelik sırasında yalnızca potansiyel yararın
fetusun potansiyel riskini haklı çıkarması durumunda kullanılmalıdır.
Emzirme döneminde tedaviye ilişkin not: Eflornitinin anne
sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Eflornitin emziren kadınlarda dikkatli
kullanılmalıdır.
Çocuklarda tedaviye ilişkin not: Çocuklarda eflornitinin
güvenliği belirlenmemiştir. Eflornitin, pediatrik hastalarda kullanım için Gıda
ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmamıştır. Eflornitin, Trypanosoma
brucei gambiense enfeksiyonunda 1. evre Afrika tripanosomiasisinin tedavisi
için WHO'nun Çocuklar için Temel İlaçlar Model Listesi'nde listelenmiştir ve 12
yaşına kadar olan çocukların kullanımına yöneliktir.
pentamidin
Hamilelikte tedaviye ilişkin not: Pentamidin, hamilelik
kategorisi C'dedir. Pentamidinin hamile kadınlarda kullanımına ilişkin veriler
sınırlıdır ve embriyo-fetüs için risk bilinmemektedir. Pentamidin, hamilelik
sırasında ancak potansiyel yararın fetüs üzerindeki potansiyel riskten daha
fazla olması durumunda kullanılmalıdır.
Emzirme döneminde tedaviye ilişkin not: Pentamidinin anne
sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Emzirme döneminde pentamidin
kullanımına ilişkin veriler sınırlı olmasına rağmen, Dünya Sağlık Örgütü (WHO),
pentamidini emzirme ile uyumlu olarak sınıflandırmaktadır. Pentamidin emzirme
döneminde ancak tedavinin anneye sağladığı potansiyel yarar, bebeğe yönelik
potansiyel riskten daha fazlaysa kullanılmalıdır.
Çocuklarda tedaviye ilişkin not: İntravenöz ve intramüsküler
pentamidin, 4 aylık ve daha büyük çocuklarda yetişkinlerde olduğu gibi benzer
bir güvenlik profiline sahiptir. Pentamidin, 12 yaşına kadar olan çocukların
kullanımına yönelik WHO Çocuklar İçin Temel İlaçlar Model Listesinde 1. evre
Afrika tripanosomiasis enfeksiyonunun (Trypanosoma brucei gambiense) tedavisi
için bir ilaç olarak listelenmiştir.
Her iki aşamanın tedavisinde kullanılan ilaçlar
Fexinidazol, gambiense insan Afrika tripanozomiyazı için
oral bir tedavidir. 2019 yılında DSÖ Temel ilaçlar listesine ve DSÖ insan
Afrika Trypanosomiasis tedavi kılavuzlarına dahil edilmiştir. Bu molekül,
birinci aşama ve şiddetli olmayan ikinci aşama için birinci satır olarak
belirtilir. Katı bir yemekten sonra 30 dakika içinde ve eğitimli sağlık
personelinin gözetiminde uygulanmalıdır. Şu anda, rhodesiense Afrika uyku
hastalığında kullanımı için klinik bir deneme devam etmektedir.
Afrika uyku hastalığı prognozu
Afrika uyku hastalığı erken evrede tedavi edilirse çoğu
hastada iyileşme mümkündür 119 . Ancak hastada evre 2 hastalık varsa merkezi
sinir sistemi (beyin ve omurilik) tutulumu genellikle ölümcüldür. Tedavi
olmadan, kalp yetmezliğinden veya Trypanosoma brucei rhodesiense enfeksiyonunun
kendisinden 6 ay içinde ölüm meydana gelebilir.
Günümüzde melarsoprol ilacı ile tedavi oranı %90'dan
fazladır
Reviewed by ozgun bilge
on
Ocak 11, 2022
Rating:
Hiç yorum yok: